鞏膜瓣不同縫合法在小梁切除術中的應用分析

徐蘇云

小梁切除術用于青光眼的治療較為常用，其重要性不言而喻，但存在一定缺陷。其缺點主要是術后眼壓較低、濾過泡瘢痕化及形成淺前房，因此如何降低其并發癥發生率，成為目前研究熱點之一。研究表明，鞏膜瓣的縫合方式和小梁切除術效果及并發癥發生情況有關［1，2］，有研究者認為L 形鞏膜瓣單針縫合法(以下簡稱為L 形法)用于小梁切除術療效比較好，且并發癥發生率低。本研究旨在探討鞏膜瓣不同縫合法在小梁切除術中的應用效果。

資料與方法

1.一般資料:選擇114 例于2011 年5 月～2012 年5 月來筆者醫院治療的青光眼患者作為本研究的研究對象，患者年齡36～72 歲，將114 例患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組:56例患者，共62 眼，其中男性36 例，女性20 例，患者平均年齡52.16±4.12 歲，術前患者眼壓平均為35.96 ±5.21mmHg，采取L 形法對患者鞏膜瓣進行縫合;對照組:58 例患者，共64 眼，其中男性37 例，女性21 例，平均年齡52.46 ±4.62 歲，術前患者眼壓平均為35.89±5.12mmHg，采取矩形兩針縫合法(以下簡稱為兩針法)對患者鞏膜瓣進行縫合。兩組年齡、性別及術前眼壓等數據比較差異無統計學意義，具有可比性(P ＞0.05)。

2.手術過程:(1)觀察組:電灼止血鞏膜面，做成L 形鞏膜瓣，大小為(3.5 ～4.0)mm×(4.5 ～5.0)mm，分離至透明角膜緣內0.9mm，在9:00 或3:00 角膜緣做一穿刺口入前房，瓣下切除(1.5 ～2.0)mm×(1.5 ～2.0)mm 小梁組織，并將小梁組織兩側放射狀切口向角膜中心延伸約0.5 ～0.6mm，虹膜周邊切除暴露出2 ～4 根睫狀突并恢復虹膜，以10-0 尼龍縫線縫合固定鞏膜瓣游離角一針，調整鞏膜瓣縫線松緊形成前房，結膜瓣兩側各縫合一針致水密。術后對所有患者進行抗炎擴瞳治療。拆線后常規測量眼壓。(2)對照組:常規小梁切除，切除小梁后的切口做角膜的放射狀切口，采取10-0 縫線對矩形鞏膜瓣在兩對角各縫合一針固定，結膜瓣兩側各縫合一針形成水密［2］。術后對所有患者進行抗炎擴瞳治療并監測眼壓。

3.觀察項目:每天常規查視力眼壓，裂隙燈下檢查切口情況濾過泡形態前房深度，眼底及并發癥發生情況，淺前房分類按照Spaeth 法。淺Ⅲ度:前房消失，整個虹膜面及晶狀體前囊膜與角膜內皮相接觸;淺Ⅱ度:虹膜面和角膜內皮相貼(除外瞳孔區);淺Ⅰ度:中央前房形成，周邊虹膜與角膜內皮接觸［3，4］;對患者術后隨訪6 ～36 個月。根據濾過泡形態及功能將其分為4 型:Ⅰ型(微小囊狀型)薄壁，無血管，多囊狀濾過泡;Ⅱ型(扁平彌散型)扁平，彌散，蒼白狀，相對壁厚;Ⅲ型(瘢痕型)無濾過泡或球結膜充血微隆起，結膜下瘢痕化粘連，鞏膜表面呈多血管外觀;Ⅳ型(包裹型)局限圓頂狀隆起，呈囊樣增生，成為致密的球筋膜空腔，Ⅰ、Ⅱ型為功能型濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為無功能型濾過泡。

4.統計學方法:采用SPSS 18.0 統計分析軟件，計量資料采用t 檢驗，并以均數±標準差(±s)表示;計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

結 果

1.觀察組和對照組患者術后淺前房比較:由表1可見，觀察組情況要比對照組差，但差異無統計學意義P ＞0.05。

表1 觀察組和對照組患者術后淺前房比較(n)

表2 術后6 個月濾過泡形成情況比較

3.兩組患者術后眼壓比較:見表3。

表3 兩組患者術后眼壓比較(±s，mmHg)

表3 兩組患者術后眼壓比較(±s，mmHg)

與對照組比較，* P ＜0.05，#P ＜0.01

時間 觀察組 對照組t P術后1 天 10.47 ±3.45#16.32 ±2.51 10.855 0.000術后2 周 11.66 ±2.34# 15.83 ±2.25 10.198 0.000術后1 個月 12.05 ±3.01# 15.67 ±3.56 6.154 0.000術后3 個月 14.16 ±4.31* 15.64 ±3.06 2.228 0.028術后6 個月 15.36 ±4.16*16.08 ±4.36 0.948 0.345

討 論

有些青光眼較為難治，隨著技術水平的不斷改進和完善，再加上輔助藥物的應用，小梁切除術后患者眼壓和一般濾過手術相比，可以被控制在較低水平，因此小梁切除術幾乎能夠應用于絕大部分需接受眼外濾過手術的青光眼治療，且在眼壓控制方面療效比較佳。其降壓效果和濾過量關系密切，而后者則和手術過程中鞏膜瓣縫合方式以及濾過泡術后瘢痕形成情況有關［5～9］。

小梁切除術是治療青光眼的重要手術方式，但其存在術后眼壓較低、濾過泡瘢痕化及淺前房等不良反應，因此如何通過改進技術，減少相關并發癥的發生率，成為目前臨床研究比較多的熱點之一。有研究者通過改進鞏膜瓣的縫合方式，也有研究者建言術后使用抗代謝藥物，以盡可能減少患者瘢痕形成［10，11］。有研究術后對研究對象前房、眼壓、濾過泡等情況進行隨訪［4］。研究發現，2 組眼壓差別不大(P ＞0.05);術后2 天，淺前房發生率A 組(淺Ⅰ度為主)是6.0%，B 組是17.0% (χ2=6.45，P ＜0 05);兩組術后1 個月和6 個月濾過泡形成差異無統計學意義(χ2=0 73，P ＞0.05)。研究者認為對青光眼采取小梁切除手術，鞏膜瓣采用四針縫合效果更好。國內有研究者將115 例青光眼患者(共122 眼)隨機分成治療組和對照組［12］。治療組患者術中采取L 形法對鞏膜瓣進行縫合;術中對對照組患者采取兩針法進行鞏膜瓣縫合。研究者發現，術后1 個月，觀察組患者術后眼壓和對照組相比差異有統計學意義(P＜0.05);術后6 個月時觀察組患者濾過泡形成明顯優于對照組(P ＜0.01)。研究者認為，對青光眼患者術中鞏膜瓣使用L 形法，在眼壓控制和形成濾過泡方面比傳統的縫合法優勢顯著，盡管患者雖術后出現暫時的淺前房。

本研究結果和以上研究相接近，在眼壓方面，觀察組患者術后眼壓控制佳，明顯低于對照組。所有患者手術結束時都已形成前房，究其原因，是由于淺前房的形成和濾過過強關系密切。觀察組手術中角膜組織為活瓣狀，存在較大的濾過口，對游離角使用一針縫合，從而鞏膜瓣下存在比較暢通的濾過道，房水濾過時其阻力也較少，術后患者早期眼壓幅度平均降低較大，因而前房的穩定度較差;而對照組對鞏膜瓣采取兩針縫合法，從而使得手術早期鞏膜瓣便比較緊閉，進而導致房水的濾過阻力較大，相應地低眼壓發生率和淺前房發生率也有所減少。觀察組濾過泡形成情況顯著好于對照組，可能和房水較長時間引流通暢有一定關系。

綜上所述，L 形法術后短時的淺前房發生率雖然較高，但其在眼壓水平控制和濾過泡形成方面顯著優于兩針法，且其術中對患者正常組織損傷較少、引發的癥狀較輕、所需縫線少、患者術后不易散光，其綜合效價比較高，因而值得臨床廣泛推廣和應用。

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