長期低劑量克拉霉素聯合鼻用激素治療慢性鼻-鼻竇炎的療效分析

戴潤芝 李 謹 張 群 王麗欣 張遠芬

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhino sinusitis，CRS)是指因單個或多個鼻竇的感染而引起的鼻黏膜慢性炎癥，病程持續12 周以上癥狀沒有完全緩解甚至加重，易遷延復發，同時誘發或伴發其他相關疾病［1］。近年來隨著空氣環境質量的日益惡化，我國慢性鼻-鼻竇炎的發病趨勢逐年上升，引起人們生活質量的整體下降。根據《CPOS -2008 指南》，藥物治療為CRS 首選治療方案，只有在藥物治療無法獲得滿意療效時才考慮手術治療［2］。EPOS -2008 推薦長期小劑量口服大環內酯類藥物(＞12 周)作為CRS 一線用藥。其中，以克拉霉素為代表的十四元環類已被證實有著確切療效，能有效緩解CRS 的病情進展。近年來，國內外臨床研究發現，聯合使用克拉霉素和局部糖皮質激素可在CRS 治療中獲得良好療效［3～5］。本研究具體探討了長期低劑量克拉霉素聯合鼻用激素治療慢性鼻-鼻竇炎的臨床療效，現報道如下。

資料與方法

1.臨床資料:在筆者醫院2010 年3 月～2013 年12 月接受治療的慢性鼻-鼻竇炎患者中，選取無解剖變異及大環內酯類藥物過敏的患者112 例，其中，男性59 例，女性53 例，患者平均年齡26.9 ±7.4 歲。納入全部患者符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008 年南昌)》診斷標準［2］:①鼻塞、流涕、頭痛等癥狀持續12 周以上不能緩解甚至加重者;②鼻內鏡檢查發現鼻道阻塞，中、下鼻甲黏膜水腫;③CT 檢查發現單個或多個鼻竇炎癥，無竇口鼻道解剖學改變;④無大環內酯類藥物過敏，無肝、腎疾病。按入院時間及治療方法隨機分組，將其分為治療組(聯合用藥組)與對照組(單純用藥組)，其中治療組65 例，對照組47 例。兩組患者在年齡、性別、病程、病情等基本資料方面進行比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，存在可比性。

2.治療方法:治療組:聯用克拉霉素、鼻用激素及鼻腔沖洗進行治療，其中成人每次克拉霉素口服250mg，兒童每次口服125mg，2 次/天，服用兩周后改為1 次/天，連續用藥90 天;鼻用激素為曲安奈德鼻噴霧劑噴鼻，使用時每鼻孔噴1 ～2下，1 次/天;使用生理鹽水對兩側鼻腔進行沖洗，1 ～2 次/天。治療期間密切觀察患者的其他生命指標。對照組單純使用鼻用激素及鼻腔沖洗，治療方法同上，其余條件無差異。

3.觀察指標:(1)視覺模擬量表評分(visual analogue scale，VAS)［6］:分別對患者治療前與治療后鼻部癥狀進行評分，評價指標包括鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退，評分等級:輕度0 ～3 分，中度＞3 ～7 分，重度＞7 ～10 分。若VAS ＞5 分，則表明其生活質量受到明顯影響［7］。(2)臨床療效判斷:在患者治療第3 個月末，依據臨床療效對兩組患者進行統計分析，評定標準為中華醫學會耳鼻喉科學分會制定的療效評定標準［8］。具體如下:治愈:患者鼻部和全身癥狀基本消失或大部分緩解，鼻內鏡下雙側鼻腔無膿性分泌物，黏膜無充血水腫;有效:臨床癥狀部分改善，鼻內鏡檢查鼻道內有少量膿性分泌物，黏膜充血有所緩解;無效:臨床癥狀未見明顯改善，鼻腔內有大量膿性分泌物，黏膜充血水腫。(3)鼻竇CT 評分:兩組患者在治療前和治療第3 個月末進行鼻竇CT 檢查，按Lund-Mackay 分期評分，包括左右兩側，分為鼻竇與鼻道竇口復合體(OMC)兩部分。鼻竇情況:每側分為上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、額竇、蝶竇5 個部位分析，0 分=無異常，1 分=部分渾濁，2 分=完全渾濁。鼻道竇口復合體(OMC):0 分=無阻塞，2 分=阻塞。總分為鼻竇與鼻道竇口復合體得分之和，單側最高12 分，雙側最高24 分［9］。

4. 統計學方法:收集數據資料，數據分析選取統計學軟件SPSS 16. 0，計量資料使用t 檢驗，表示為均數± 標準差(±s)，計數資料則使用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組患者治療前后VAS 評分結果:在治療前，對治療組和對照組的鼻部癥狀進行VAS 評分，差異無統計學意義(P ＞0.05);經過3 個月的治療后，治療組的VAS 評分中鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退4 項得分均明顯下降(P ＜0.05)，而對照組僅有鼻塞VAS評分下降較明顯，差異有統計學意義(P ＜0. 05，表1)。

表1 兩組患者鼻部癥狀VAS 評分對比(±s)

表1 兩組患者鼻部癥狀VAS 評分對比(±s)

與治療前比較，* P ＜0.05

癥狀治療前 治療后治療組 對照組 治療組 對照組鼻塞 5.69 ±1.47 5.40 ±1.51 2.44 ±1.22* 2.98 ±1.18*流涕 4.53 ±1.53 4.96 ±1.23 3.36 ±1.63* 4.02 ±1.46頭痛 3.37 ±1.44 3.32 ±1.21 1.88 ±1.69* 3.07 ±1.77嗅覺減退 6.09 ±1.65 6.17 ±1.57 2.58 ±1.13*4.49 ± 1.83

2.兩組患者治療前后臨床療效結果:治療組治愈率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05);治療組總有效率為80%，對照組為51%，差異有統計學意義(P ＜0.05，表2)。

表2 兩組患者臨床療效對比［n(%)］

3.兩組患者治療前后鼻竇CT 評分結果:在治療前，兩組患者鼻竇CT 評分差異無統計學意義(P ＞0.05);經過3 個月的治療后，治療組的鼻竇CT 評分較對照組明顯改善，差異有統計學意義(P ＜0.05，表3)。

表3 兩組患者鼻竇Lund-Mackay 評分對比(±s)

表3 兩組患者鼻竇Lund-Mackay 評分對比(±s)

與治療前比較，* P ＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 65 7.87 ±0.68 3.59 ±0.73*對照組47 7.54 ±0.59 5.98 ±0.81

4.不良事件:治療組與對照組在治療期間均未發現嚴重不良事件，治療組3 例出現惡心、腹脹，對照組1 例出現輕微頭昏，經對癥處理后癥狀消失。治療期間兩組患者未出現藥物過敏，肝、腎功能報告未發現明顯異常。

討 論

慢性鼻-鼻竇炎(CRS)是指涉及一側或雙側鼻腔鼻竇黏膜的慢性炎癥，嚴重影響患者生活質量，目前主要治療方法包括藥物和手術［10］。以糖皮質激素、黏液促排劑、抗生素以及鼻腔沖洗等為代表的藥物治療費用低、不良反應小，但起效較慢，且尚需聯合給藥才能有明顯療效［9］。手術治療療效較快，但手術治療引起的鼻黏膜創傷難以修復，同時可引起竇口引流不暢等并發癥，影響療效［11］。此外，大量的臨床研究發現，除去局部解剖異常因素，大部分CRS 是由于黏膜病變導致竇口及中鼻道引流不暢引起，因此CPOS-2008 指南推薦，在無局部解剖結構變異的CRS 患者中，可考慮抗炎治療作為首選治療［12，13］。

克拉霉素屬于十四元環大環內酯類藥物，相較其他大環內酯類藥物，因其抗菌譜廣、半衰期長、生物利用度高，患者易接受而堅持治療［14］。克拉霉素的抗炎機制如下［15］:①對炎性細胞的作用，能抑制其功能并下調炎性介質如腫瘤壞死因子、白細胞介素和干擾素等的表達，抑制炎性病變的發展;②減少細胞膜的酰基絲氨酸內酯酶，同時抑制生物膜生成所需要的重要物質藻酸鹽，破壞并抑制細菌生物膜的形成。國內外研究者最新研究還發現其潛在的免疫調節作用，動物實驗提示克拉霉素可縮短鼻腔黏膜傳輸時間，同時加速中性粒細胞的凋亡［16］。克拉霉素經以上多種機制在慢性鼻-鼻竇炎發揮治療作用，其具體作用機制有待于進一步研究［17］。

鼻腔鼻竇黏膜的慢性炎癥發展和修復的周期緩慢，往往超過12 周，因此，推薦藥物治療原則上時間應≥12 周［2］。本研究表明，長期低劑量克拉霉素聯合鼻用激素治療CRS 可顯著改善患者的臨床癥狀，提高鼻竇CT 評分，且不良反應少，總體療效較好。克拉霉素聯合鼻用糖皮質激素總體療效明顯優于單獨使用鼻用激素，且克拉霉素具有用藥方便、費用經濟、依從性高的優點，在CRS 的治療中有著重要的應用價值，應在臨床中繼續推廣［18］。

綜上所述，采用長期低劑量克拉霉素聯合鼻用激素來治療慢性鼻-鼻竇炎的療效確切，同時此療法安全合理，應用價值高，在慢性鼻-鼻竇炎中具有重要價值，值得臨床進一步推廣。同時，更多的臨床經驗還需耳鼻喉科醫生在應用過程中不斷進行總結，有關克拉霉素對慢性鼻-鼻竇炎細菌生物膜的具體作用機制還需要開展進一步研究［19］。

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