超聲引導下粗針穿刺活檢在甲狀腺可疑惡性結節診斷中的臨床應用

張 偉 艾 熙 易惠明

甲狀腺結節屬于臨床常見疾病，多無明顯癥狀，常由體檢時偶然發現或由自身偶然觸及而來就診。甲狀腺結節的發生、發展與多種因素有關，包括患者年齡、基因遺傳、自身免疫、碘攝入量及電離輻射暴露等。甲狀腺結節可分為良性與惡性結節，其中甲狀腺癌是臨床最常見的內分泌惡性腫瘤。美國甲狀腺協會2006 年報道稱，甲狀腺癌的發生率達5% ～10%，且其發生率逐年上升，雖然我國目前沒有全國范圍關于甲狀腺結節的流行病學調查資料，但超聲檢查發現甲狀腺結節的發生率約30% ～50%，其中5.0% ～6.5%的結節為惡性［1］。現有資料表明我國甲狀腺癌發生率也呈上升趨勢。甲狀腺結節的良惡性診斷的確立對臨床治療決策的制定起到至關重要的作用。為了明確甲狀腺結節的性質，臨床通常根據手法體檢、超聲檢查、實驗室檢測、核素顯像等無創手段判斷其良惡性。雖然經過國內外研究者多年的廣泛研究，總結出了甲狀腺結節良惡性判斷的經驗性理論和指征，但現有各種影像學檢查及實驗室檢測對甲狀腺結節良惡性的判斷仍具有很大局限性。目前臨床考慮甲狀腺可疑惡性結節時，常規應用超聲引導下細針穿刺細胞學檢查判斷甲狀腺結節的良惡性，但細針穿刺取材量少，診斷失敗率達10% ～20%。且高達35%的甲狀腺結節采用細胞學檢查仍然不能判斷其良惡性［2～4］。即使甲狀腺細針穿刺細胞學檢查判斷為惡性的甲狀腺結節中，最終術后證實為良性結節的病例比例仍然很高［5］。

由于甲狀腺細針抽吸細胞學診斷的局限性，近年來，甲狀腺粗針穿刺活檢病理診斷逐漸應用于臨床，采用粗針穿刺活檢可獲取完整的組織標本，其病理學診斷的準確性高［6］。超聲引導下甲狀腺結節穿刺活檢可準確定位并引導穿刺疑似惡性的甲狀腺結節，具有微創、簡便和診斷率高等優點［7］。但關于粗針穿刺活檢對甲狀腺可疑惡性結節診斷的可靠性及安全性仍存在爭論。本研究分析了86 例實時超聲引導下經皮甲狀腺穿刺活檢患者的臨床資料，探討該技術的臨床價值及安全性，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料:本研究回顧性分析了2012 年8 月～2013 年8 月共進行的86 例患者甲狀腺可疑惡性結節超聲引導下穿刺活檢診斷資料。其中男性31 例，女性55 例，男女性別比為1∶1.77，患者年齡17 ～74 歲，平均年齡50.6 歲。所穿刺活檢患者甲狀腺結節具有至少1 項可疑惡性聲像圖特征(包括低回聲實性結節、鈣化、縱橫比≥1、形態不規則、邊界模糊等)或超聲醫師及臨床醫師建議穿刺者。排除標準包括:心功能不全等循環不穩定狀態、凝血功能異常、患者不能配合、孕婦哺乳期婦女。

2.儀器:采用ALOKA a7 型彩色多普勒超聲診斷儀及穿刺導向專用裝置，探頭頻率8 ～10MHz，配有配套的穿刺導向器。穿刺BARD18G 一次性活檢槍，活檢槍前沖射程為

22mm。

3.方法:穿刺前患者均簽署知情同意書。患者取平臥位，墊肩、頸部后仰，充分顯露甲狀腺區域。穿刺前常規超聲掃查，定位可疑惡性甲狀腺結節并擬定穿刺徑路。穿刺徑路須避開大血管神經及頸部重要器官。擬穿刺區域常規消毒后鋪孔巾，1%鹽酸利多卡因5ml 局部麻醉，以18G 活檢針(巴德一次性活檢針，前沖距離2.2cm)在超聲穿刺導向器精確引導下，進針至甲狀腺結節前緣，測量穿刺距離安全后擊發活檢槍，迅速拔針，取出組織條，標本置入10%中性甲醛溶液固定。每個穿刺結節取組織2 ～3 條。穿刺完成后局部用無菌紗布壓迫約20min。術后觀察30min，再行超聲掃描頸部穿刺區域，無出血后患者方可離開。所取組織調送病理科行病理檢查并記錄結果。

結 果

本研究86 例甲狀腺可疑惡性結節中，甲狀腺結節數目、結節內部回聲、內部鈣化情況，結節邊緣情況、結節縱橫比及內部血流信號情況等超聲表現見表1。本研究86 例甲狀腺可疑惡性結節中81 例甲狀腺結節穿刺活檢診斷成功，穿刺診斷成功率為94.19%，5 例甲狀腺結節(5.81%)因穿刺組織少導致穿刺診斷失敗，其中4 例為混合回聲結節，1 例為等甲狀腺回聲結節。穿刺活檢診斷成功的81 例甲狀腺結節中，53 例為惡性結節，最大直徑為1. 4 ±1.0cm，28 例為良性結節，最大直徑為1.8 ±1. 2cm(表2)。86 例患者穿刺后均無血腫、呼吸受限、神經損傷等嚴重并發癥發生。所穿刺86 例甲狀腺結節中，51 例單發結節中37 例為甲狀腺癌，35 例多發結節中16 例為甲狀腺癌。9 例高回聲結節中4 例為甲狀腺癌，54 例低回聲結節中40 例為甲狀腺癌，13 例等回聲結節中5 例為甲狀腺癌，10 例混合回聲結節中4 例為甲狀腺癌。34 例無鈣化結節中12 例為惡性結節，40例細小鈣化結節中38 例為惡性結節，12 例粗鈣化結節中3 例為惡性結節。34 例邊緣規整結節中19 例為甲狀腺癌，52 例邊緣不規整結節中34 例為甲狀腺癌。30例縱徑/橫徑＜1 結節中15 例為甲狀腺癌，56 例縱徑/橫徑≥1 結節中38 例為甲狀腺癌。22 例內部無血流信號結節中10 例為惡性結節，35 例內部呈少許血流信號結節中19 例為惡性結節，29 例內部血流信號豐富結節中24 例為惡性結節，詳見表1。

表2 86 例患者甲狀腺可疑惡性結節穿刺活檢病理分類

討 論

甲狀腺結節是指各種病因導致的甲狀腺實質內出現一個或多個組織結構異常的局限性病灶。甲狀腺結節一旦被檢出，必須及時、準確地評估其良惡性，以指導下一步的治療。惡性結節需盡快接受手術切除，并輔以各種必要的綜合治療方法，良性結節則可選擇擇期手術或采取保守治療并定期復查的診療策略。

由于甲狀腺疾病臨床表現多種多樣，表現無特異性，且不同疾病可合并存在，導致甲狀腺疾病臨床發生率高但診斷率低。甲狀腺結節術前能否明確診斷是國內外醫生共同面臨的難題。超聲檢查是目前甲狀腺檢查的首先檢查方法，超聲檢查具有分辨率高、效價比高、便捷和無創等優點，高頻超聲檢查可以清晰顯示甲狀腺的形態大小及內部組織結構，可清楚檢出甲狀腺實質內2mm 以上的各種囊性及實性結節，尤其是彩色多普勒技術可見顯示甲狀腺結節內部及周邊的血流信號，對彌漫性甲狀腺疾病及各種甲狀腺良惡性結節的判斷提供了具有極高診斷參考價值的血流信息［8］。經過研究者多年研究總結，已經建立了各種典型的甲狀腺疾病的超聲聲像圖表現［9，10］。

有研究報道，當甲狀腺結節呈低回聲、縱徑/橫徑≥1、結節內部伴細小鈣化、邊緣不規整、結節內可見血流信號時，惡性風險顯著升高。甲狀腺結節呈低回聲、實性結節、邊緣不規整、縱徑/橫徑≥1、結節內部伴細小鈣化敏感度分別為63.0%、88.0%、51.5%、77.1%、65. 5%，特異性分別為64. 6%、60. 9%、82.7%、84.0%、62.0%［11］。本研究回顧性分析甲狀腺可疑惡性結節中以低回聲(62. 79%)、單發結節(59.30%)、內部伴細小鈣化(46.51%)、邊緣不規整(60.46%)、縱徑/橫徑≥1(65.12%)、內部可見血流信號(74.42%)為主，其中40 例內部伴細小鈣化結節中38 例(95.00%)病理診斷為甲狀腺癌，其余2 例伴細小鈣化結節病理診斷為結節性甲狀腺腫，分析原因可能為結節性甲狀腺呈實質性結節時，超聲檢查將結節內濃縮膠質誤認為微鈣化所致。本研究結果與國內外其他學者研究結果相一致。

目前，隨著超聲造影技術的不斷成熟及超聲彈性成像技術的不斷進步，超聲影像工作者對甲狀腺結節的診斷水平越來越高，超聲診斷與病理診斷的符合率逐步升高［12，13］。但是臨床工作中不典型甲狀腺結節發生率仍然很高，對其定性診斷仍存在一定困難，其原因包括甲狀腺結節聲像圖變化多樣、良惡性結節聲像圖表現部分重疊和甲狀腺惡性結節早期表現不典型等，同時也與檢查者經驗不足有關。

近年來，隨著超聲介入技術的不斷發展，實時超聲引導下經皮穿刺活檢已成為全身多種臟器病變明確病理診斷的首要手段之一，為病理診斷的確立和治療方案的選擇提供了重要依據。超聲引導下甲狀腺穿刺活檢具有以下優點:①定位準確，實時超聲監測，可動態顯示活檢針進針取材的全部過程，提高了穿刺的成功率;②取材率高，采用自動活檢槍避免了穿刺過程中的不穩定性，所取組織標本完整，利于病理檢查和診斷;超聲導向能夠指導穿刺針對腫塊的不同區域進行活檢，提高有效取材率和診斷率;③安全微創，超聲引導下活檢穿刺與手術活檢相比，不會留下皮膚瘢痕，本組成功穿刺甲狀腺結節81 例(94.19%)，5例(5.81%)甲狀腺結節穿刺因穿刺組織少而無法給出病理診斷，86 例患者均未發生嚴重并發癥;④診斷率高，與細針穿刺抽吸細胞學檢查比較，選擇一次性活檢裝置，取材完整，標本可完好保存［14］。研究表明，超聲引導下穿刺活檢對甲狀腺疾病診斷正確率明顯優于細針抽吸細胞學檢查［15］。

綜上所述，超聲引導下甲狀腺可疑惡性結節穿刺活檢是甲狀腺疾病診斷的重要手段，病理組織學檢查是對甲狀腺結節診斷和分類的基礎，對指導臨床治療及判斷預后均有重要的意義［16，17］。超聲引導下穿刺活檢術是非手術條件下獲取明確病理學診斷的最簡便、最安全的首選方法，對甲狀腺結節的進一步診斷和治療具有很好的指導意義，尤其是對于甲狀腺細針穿刺取材診斷失敗的患者，超聲引導下穿刺活檢是鑒別甲狀腺可疑惡性結節性質的有效手段。

1 Tae HJ，Lim DJ，Baek KH，et al. Diagnostic value of ultrasonography to distinguish between benign and malignant lesions in the management of thyroid nodules［J］.Thyroid，2007，17(5):461 -466

2 Yassa L，Cibas ES，Benson CB，et al. Long -term assessment of a multidisciplinary approach to thyroid nodule diagnostic evaluation［J］.Cancer，2007，111:508 -516

3 Yang J，Schnadig V，Logrono R，et al. Fine - needle aspiration of thyroid nodules:a study of 4703 patients with histologic and clinical correlations［J］. Cancer，2007，111(5):306 -315

4 Nayar R，Ivanovic M. The indeterminate thyroid fine-needle aspiration:experience from an academic center using terminology similar to that proposed in the 2007 National Cancer Institute Thyroid Fine Needle Aspiration State of the Science Conference［J］. Cancer，2009，117(3):195 -202

5 Sangalli G，Serio G，Zampatti C，et al. Fine needle aspiration cytology of the thyroid:a comparison of 5469 cytological and final histological diagnoses［J］. Cytopathology，2006，17(5):245 -250

6 余佩毅，楊潔瑾，王宇森.超聲檢查對甲狀腺結節鑒別診的臨床價值［J］.上海預防醫學，2011，23(5):8 -9，14

7 劉文敏，賴勝坤. 超聲對甲狀腺結節的診斷價值［J］. 當代醫學，2011，17(21):55 -56

8 詹維偉.甲狀腺結節的超聲診斷進展［J］. 中華醫學超聲雜志:電子版，2011，8(6):6 -15

9 Smith -Bindman R，Lebda P，Feldstein VA，et al. Risk of thyroid cancer based on thyroid ultrasound imaging characteristics:results of a population-based study［J］. JAMA Intern Med，2013，173(19):1788 -1796

10 Tae HJ，Lim DJ，Baek KH，et al.Diagnostic value of ultrasonography to distinguish between benign and malignant lesions in the management of thyroid nodules［J］.Thyroid，2007，17(5):461 -466

11 谷偉軍，趙玲，朱笑笑，等.甲狀腺惡性結節超聲危險因素探討-2453 例甲狀腺結節超聲特點分析［J］. 中華內分泌代謝雜志，2013，29(7):548 -552

12 王洪勃，楊揚.超聲彈性評分聯合實時超聲彈性成像定量參數對良惡性甲狀腺結節診斷價值分析［J］. 檢驗醫學與臨床，2014，11(3):318 -320

13 胡越，俞力.甲狀腺結節的鑒別診斷及治療進展［J］. 檢驗醫學與臨床，2014，11(5):682 -686

14 董寶瑋，梁萍，于曉玲.超聲引導粗針與細針穿刺活檢比較［J］.中華超聲影像學雜志，2000，9(2):71 -73

15 Quinn SF，Nelson HA，Demlow TA. Thyroid biopsies:fine needle aspiration biopsy versus spring-activated cor biopsy needle in 102 patients［J］. Vase Interv Radiol，1994，5(4):619 -623

16 施秉銀.積極推進我國甲狀腺結節和腫瘤診治的規范化［J］.中華內分泌代謝雜志，2010，26(10):833 -834

17 Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association(ATA)Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer［J］.Thyroid，2009，19(11):1167 -1214