暴發(fā)型心肌炎預后相關因素研究

謝劍昶 李 虹 汪 洋 朱可夫 王寧夫

暴發(fā)型心肌炎起病急驟，進展迅速，常并發(fā)心源性休克、惡性心律失常、猝死等并發(fā)癥。經過對癥支持治療后，多數暴發(fā)型心肌炎患者可治愈，但預后情況可由千差萬別。本研究通過對暴發(fā)型心肌炎患者隨訪，根據其相關因素，分析影響預后的因素的影響，同時和普通急性心肌炎比較，進而為臨床工作提供新思路。

資料與方法

1.資料:統(tǒng)計筆者醫(yī)院自2005 年1 月～2012 年12 月期間診斷暴發(fā)型心肌炎患者30 例，其中男性16 例，女性14 例;診斷急性心肌炎患者120 例中隨機抽取50 例，男性28 例，女性22 例。

2.方法:對30 例診斷暴發(fā)型心肌炎患者的臨床癥狀，其中分析患者的臨床癥狀、實驗室檢查、治療方式，對出院后情況進行跟蹤隨訪，評估恢復情況。根據患者預后情況分為生存組、死亡組，分別對引起患者死亡的相關因素進行統(tǒng)計分析。對好轉出院的21 例暴發(fā)型心肌炎及50 例急性心肌炎患者進行隨訪，比較兩者預后情況。

3. 統(tǒng)計學方法:采用SPSS 20.0 軟件包進行統(tǒng)計分析，計數資料兩組比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.一般情況:30 例暴發(fā)型心肌炎患者平均年齡22.33 ±7.62 歲，有30.00%(9 例)的患者有明確的前驅感染癥狀，平均潛伏時間為3.14 ±2.17 天，起病時癥狀以胸悶(80.00%)、氣急(46.67%)、乏力(43.33%)為主。平均住院時間12. 07 ± 6. 85天。

2.住院期間特點:暴發(fā)型心肌炎主要并發(fā)癥有高度房室傳導阻滯(63.33%)、心源性休克(60.00%)、室性心律失常(53.33%)、阿斯綜合征(26.67%)、急性腎衰竭(26.67%)等。在治療方式中，11 例患者使用甲潑尼松治療。2 例患者應用丙種球蛋白。有11例患者植入臨時起搏器，1 例患者自主心律始終不能恢復，植入永久起搏器。7 例患者使用體外膜肺氧合(ECMO)，7 例患者植入主動脈內球囊反搏(IABP)輔助。暴發(fā)型心肌炎患者住院期間21 例治愈，9 例(27%)死亡，其中2 例救治不夠及時，使用ECMO 治療仍無效，均死于住院1 周內。根據統(tǒng)計分析，心臟超聲檢查提示EF 值低、并發(fā)心源性休克、使用氣管插管有相關性(表1)。

3.出院后隨訪情況:50 例急性心肌炎患者出院后隨訪1 ～6 年，有2 例患者因心悸癥狀再次入院，營養(yǎng)支持等治療后好轉。21 例暴發(fā)型心肌炎患者出院后隨訪1 ～6 年，平均隨訪3.56 ±1.67 年，21 例患者均在出院后1 年內停止服用α 酮酸、β 受體阻斷劑等藥物。2 例患者因胸悶、心悸等癥狀再發(fā)，肌鈣蛋白I陽性，再次入院治療，均表現(xiàn)為急性心肌炎，無心源性休克、惡性心律失常等表現(xiàn)，住院1 周內肌鈣蛋白I恢復正常后出院。心臟超聲、心電圖檢查均無異常表現(xiàn)。暴發(fā)型心肌炎患者預后情況較急性心肌炎患者差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 暴發(fā)型心肌炎死亡相關因素

表2 暴發(fā)型心肌炎和急性心肌炎預后比較

心電圖檢查中，18 例ST -T 心肌梗死樣心電圖患者，7 例死亡，11 例出院1 個月后心電圖均恢復正常。16 例室性心律失常患者中，6 例死亡，10 例患者出院后有3 例復查動態(tài)心電圖，未見頻發(fā)室性早搏及短陣室性心動過速。19 例高度房室傳導阻滯患者中，6 例死亡，13 例存活，隨訪10 例患者復查心電圖，有2 例遺留Ⅰ°房室傳導阻滯，其余患者心電圖基本正常。心超結果中，8 例患者提示彌漫性運動減弱或室壁節(jié)段運動減弱，EF 值＜50%，5 例患者死亡，3 例患者復查心超提示心功能恢復正常。8 例患者提示左心室擴大，6 例患者出院后復查心超提示恢復正常，2 例在院期間死亡。

討 論

目前尚無病毒性心肌炎的明確診斷標準，因此評價心肌炎患者的預后和病死率受到影響。臨床上尚沒有一項足夠可靠的指標評判心肌炎患者的預后情況［1］。在一項對心肌炎預后影響因素的研究中，心肌炎病情預后不佳的指標包括低血壓(平均血壓＜84/49mmHg)，高肺毛細血管滲透壓(平均24mmHg)，以及使用了機械通氣。對病死率沒有影響的因素包括性別、年齡、心率、心臟指數、CK 的最高值以及是否使用IABP［1］。另一項回顧性分析研究中，左心擴大、左心室收縮功能低、CMR 有LGE 提示預后不佳［2］。在一項181 例心內膜活檢、免疫組化、PCR 診斷病毒性心肌炎的研究中，平均隨訪59 個月，22%的患者死亡或進行心臟移植。心功能Ⅲ～Ⅳ級，免疫組化陽性提示預后不佳。β 受體阻斷劑的使用和預后有顯著相關。免疫組化陽性、有嚴重的心力衰竭癥狀、未服用β 受體阻斷劑，其5 年生存率僅39%［3］。另有一項研究認為，暴發(fā)型心肌炎患者的心率、血壓和病死率有相關，收縮壓每提高1mmHg，終點事件的風險比下降4.3%，而較快的心率提示一個較差的預后結果［4］。

本研究在統(tǒng)計危險因素中，左心室收縮功能減退(EF ＜50%)、心源性休克、氣管插管3 項，死亡組較生存組差異有統(tǒng)計學意義，和以上研究結果基本一致，而性別、是否有前驅感染、心電圖有心肌梗死樣ST-T 改變、室性心動過速、心室纖顫、左心室擴大、并發(fā)急性腎衰竭、呼吸衰竭等因素和病死率無顯著關系，這可能和本研究樣本量較少有關，需要進一步擴大樣本量研究。

本研究通過平均3 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，暴發(fā)型心肌炎和急性心肌炎預后差異無統(tǒng)計學意義。在一項147例心內膜活檢證實淋巴細胞性心肌炎患者的預后研究中，10%為暴發(fā)型心肌炎，90%為急性心肌炎，均伴有左心力衰竭(EF ＜40%)。暴發(fā)型心肌炎病人的1 年生存率(93%)較急性心肌炎(85%)高。隨訪11 年，其生存率仍然高于急性心肌炎(93% vs 45%)。低肺毛細血管滲透壓及心指數高同樣提示有較好的預后［1］。

心肌活檢對于判斷心肌炎的預后有較高的價值。淋巴細胞浸潤為主的急性心肌炎較嗜酸粒細胞性浸潤者預后差，其全因病死率(37. 5% vs 0%，P =0.015)、心源性病死率(31.2% vs 0%，P=0.029)差異有統(tǒng)計學意義［5］。

對心肺功能不全的危重癥患者使用器械輔助治療可以提高生存率，改善預后［6～10］。一項暴發(fā)型心肌炎患者接受心室輔助血泵(VAD)治療的研究認為，起病急驟、左心室功能早期恢復，以及女性患者提示有較好的預后［8］。一項20 例暴發(fā)型心肌炎患者接受經皮心肺輔助法(PCPS)治療的回顧性研究中，有8 例患者在急性期期間死亡，其余患者隨訪3 天、1 個月內、6 個月以上，定期復查心臟超聲，平均左心室EF 值(%)分別為22. 7 ±9. 8、53. 1 ±7. 2，57. 2 ±9.6，提示暴發(fā)型心肌炎在慢性期有較好的預后［9］。在體外膜肺氧合(ECMO)的早期應用研究中，對于需要大劑量正性肌力藥物或持續(xù)CPR 治療的暴發(fā)型心肌炎患者，及早應用ECMO，可以改善患者預后，降低病死率［10］。本研究統(tǒng)計7 例使用ECMO 治療暴發(fā)型心肌炎患者，也支持ECMO 對暴發(fā)型心肌炎有較好療效的結論。

免疫抑制劑是否能改善預后存在爭議。在急性和亞急性心肌炎、慢性擴張型心肌病之間，潑尼松、硫唑嘌呤、免疫球蛋白等有很多對照研究，在暴發(fā)型心肌炎中仍比較缺乏。在MTT 和IMAC 研究中，潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤或環(huán)孢霉素較安慰組并沒有改善預后及降低病死率［11，12］。但在TIMIC 研究中，選擇PCR 證實沒有病毒DNA 存在的慢性淋巴細胞性心肌炎患者，心力衰竭癥狀持續(xù)6 個月以上，分別予用潑尼松、硫唑嘌呤及安慰劑治療。結果證實通過免疫抑制治療，實驗組較對照組的左心功能有明顯的改善［13］。這提示在病毒完全清除后適當應用免疫抑制劑可以改善患者預后。對于免疫球蛋白的研究中，一項回顧性分析216 例小兒心肌炎患者的研究，總存活率為92%。49.1%的患者使用免疫球蛋白，45.0%的患者使用米力農，34. 0% 的患者使用了多巴胺，35.0%的患者使用腎上腺素，37.5%的患者接受了機械輔助治療，其中7.0%的患者使用了ECMO，1.9%的患者接受了心臟移植。研究提示靜脈應用免疫球蛋白并沒有提高生存率［14］。

病毒性心肌炎是擴張型心肌病的主要病因之一，相關的機制仍是研究的熱點。目前認為，病毒感染后產生各種心肌自身抗體，如抗cTnI 抗體、抗肌膜抗體、抗肌球蛋白α、β 重鏈抗體、β1腎上腺素能受體抗體等，可導致自身免疫性心肌炎或直接導致擴張型心肌病［15］。預防心肌炎患者進展為擴張型心肌病需要長期隨訪研究。

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