尿酸與急性ST 段抬高型心肌梗死患者急診PCI 術后冠脈血流及預后的相關性研究

高 鵬 張 舸 黃慧賢

尿酸是人體中內源性嘌呤和飲食攝入性嘌呤的代謝的終產物。研究顯示，尿酸是普通人群死亡的危險因素，不論是全因死亡還是心血管死亡，并且獨立于利尿劑和傳統的心血管危險因素［1，2］。尿酸同樣是冠心病人群死亡的危險因素，獨立于傳統的心血管危險因素［3］。國外有研究顯示，尿酸與冠脈血流相關。目前尚不清楚尿酸與急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診經皮冠脈介入(PCI)術后冠脈血流及預后是否相關。

資料與方法

1.一般資料:選取了2010 年1 月～2013 年6 月就診于海淀醫院的STEMI 患者。STEMI 診斷標準為胸痛癥狀持續不能緩解，并且超過30min，同時心肌梗死標志物肌鈣蛋白升高(即超過正常上限)，并且伴有心電圖相鄰至少2 個導聯新發ST 段抬高或新出現的左束支傳導阻滯。所有入選患者胸痛發病在12h 之內，入院后緊急行PCI 血運重建治療，急診PCI術后均收入CCU 進一步治療。根據實驗室檢測的尿酸結果將STEMI 患者分成兩組:高尿酸組(男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L)，其 中 男 性24 例(77. 4%)，女 性7 例(22.6%);正常尿酸組(男性≤420μmol/L，女性≤360 μmol/L)，其中男性82 例(75.9%)，女性26 例(24.1%)。

2.方法:在急診PCI 手術前，所有STEMI 患者在急診均嚼服阿司匹林300mg 和氯吡格雷300mg，并PCI 術中靜脈予以普通肝素100U/kg。所有患者均首選Seldinger 法穿刺右側橈動脈途徑，繞橈動脈失敗可選擇股動脈途徑。選擇5F 多功能造影管或左、右Judkins 造影導管，行選擇性冠脈造影檢查。分別由兩名資深、有經驗醫生判斷冠狀動脈造影的結果。根據心肌梗死溶栓試驗(TIMI)分級標準，對急診PCI 術后梗死相關血管血流進行分級。血流正常定義為植入支架后最后一幀冠狀動脈影像TIMI 血流為3 級，無復流定義為植入支架后最后一幀冠狀動脈影像TIMI 血流為0、1、2 級。所有患者在收入CCU 后，仔細對患者進行病史采集和體格檢查，收集患者以下資料:性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、陳舊心肌梗死病史、Killip 分級等。次日晨起抽取患者肘正中靜脈血進行實驗室檢查，包括:尿酸、心肌酶和肌鈣蛋白、甘油三酯、LDL、膽固醇、BNP、空腹血糖、HCRP、肌酐等。在患者收入CCU 后，由有經驗的醫師在不知道冠脈造影結果及心電圖情況下對STEMI 患者進行心臟超聲檢查，評估患者的左心室射血分數(LVEF)。

3.研究終點和臨床隨訪:研究終點為STEMI 患者急診PCI 后住院期間及PCI 后6 個月死亡和主要不良心血管事件。記錄患者住院期間死亡和主要不良心血管事件。臨床隨訪:收集患者PCI 術后6 個月死亡和主要不良心血管事件。主要不良心血管事件包括住院期間及PCI 術后6 個月心血管死亡、非心血管死亡、支架內血栓、靶血管再次血運重建、非致死性心肌梗死。

4.統計學方法:使用SPSS 17.0 進行統計學分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t 檢驗;計數資料用頻數(%)表示，采用χ2檢驗。應用Logistic 回歸分析尿酸與PCI術后冠狀動脈血流、住院期間及PCI 術后6 個月的死亡、主要不良心血管事件發生的相關性，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.患者的一般情況:本研究共納入139 名行急診PCI 的STEMI 患者，其中男性106 例(76.3%)，女性33 例(23.7%)。高尿酸組31 例(22.3%)，正常尿酸組108 例(77.7%)。高尿酸組高血壓、陳舊心肌梗死、KillipⅢ級、KillipⅣ級等發生率顯著高于正常尿酸組(表1)。

表1 入選人群的一般情況和實驗室檢查

2.患者的超聲心電圖和冠脈造影結果:超聲心電圖檢查顯示，高尿酸組患者的左心室射血分數顯著低于正常尿酸組(49% ±15% vs 54% ±11%，P ＜0.05)。高尿酸組多支血管病變發生率顯著高于正常尿酸組(61.3% vs 37.0%，P ＜0.05)。其中，高尿酸組梗死相關動脈LAD 發生率(77.4% vs 54.6%，P ＜0.05)、無復流(TIMI 血流0、1、2 級)發生率(29. 0% vs 10.2%，P ＜0.05)顯著高于正常尿酸組。

3.患者的臨床預后:高尿酸組患者住院病死率和6 個月病死率與正常尿酸組之間無統計學差異(分別3.2% vs 1.9%，P=0.64;6.5% vs 5.6%，P=0.85);高尿酸組患者住院期間主要不良心血管事件發生率和6 個月主要不良心血管事件發生率顯著高于正常尿酸組(25.8% vs 7.4%，P ＜0.05;45.2% vs 23.1%，P ＜0.05)。應用Logistic 回歸分析尿酸與PCI 術后冠狀動脈血流、住院期間及PCI 術后6 個月的主要不良心血管事件的相關性。多元變量分析結果顯示，在校正了年齡、TNT、肌酐、高血壓、糖尿病等影響因素后，尿酸與PCI 術后無復流、住院期間主要不良心血管事件獨立相關(P ＜0.05)。但是，尿酸與PCI 術后6 個主要不良心血管事件卻沒有獨立相關性(P =0.08，表2 ～表4)。

表2 住院期間STEMI 患者主要不良心血管事件多變量分析

表3 PCI 術后6 個月STEMI 患者主要不良心血管事件多變量分析

表4 尿酸與PCI 術后無復流

討 論

STEMI 發生后急診經皮冠狀動脈介入治療快速開通冠脈梗死相關血管是非常重要的，快速血運重建能夠顯著改善AMI 患者的心肌供血以及心功能，降低病死率。然而，研究顯示在急診PCI 術后，有5%～20%的AMI 患者發生無復流，影響了STEMI 患者從急診PCI 中的獲益［4］。無復流與AMI 后心力衰竭發生率、左心室功能不全相關，無復流現象增加了AMI 患者PCI 術后主要不良心血管事件發生的風險［5，6］。因此，無復流是AMI 患者急診PCI 術后短期和長期死亡和主要不良心血管事件的獨立預測因子。盡管目前對無復流的發生的病理生理尚未完全明確，但是其病因是多因素的。目前有研究證實在健康人群中，高尿酸人群冠脈血流儲備顯著低于低尿酸人群，尿酸升高是冠脈慢血流的獨立預測因子。

筆者的研究發現，高尿酸組無復流發生率顯著高于正常尿酸組，多因素分析高尿酸是冠脈血流受損的獨立危險因素，這與Akpek 等［7］和Kaya 等［8］的研究結果相一致。目前認為尿酸導致STEMI 患者急診PCI 術后無復流的原因可能如下:(1)在人體內，嘌呤的分解產物黃嘌呤和次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶的氧化作用下轉化成尿酸。在尿酸生產過程中同時產生氧自由基，血尿酸水平能夠反應黃嘌呤氧化酶的活性和氧自由基水平。研究顯示，尿酸生產過程中產生的氧自由基是導致急診PCI 術后無復流現象的潛在機制之一。(2)人體根據冠脈及全身的需求合成和釋放血管舒張和收縮因子，而血管舒張和收縮因子通過改變冠脈血管的直徑調節冠脈血流。在這些血管舒張和收縮因子中，內皮釋放的一氧化氮在調節冠脈血流中扮演重要的作用。研究證實，尿酸升高與內皮功能不全以及內皮細胞源性一氧化氮的釋放減少相關。(3)微血管病變同樣是導致急診PCI 術后冠脈無復流現象的重要原因，在STEMI 急診PCI 術后TIMI 血流3 級的患者中，微血管功能障礙也可引起持續的心肌灌注受損。Basar 等［9］研究發現，STEMI 患者急診PCI 術后，高尿酸組患者TIMI 心肌灌注與正常尿酸組差異具有統計學意義。尿酸可能通過產生促炎性因子、促氧化因子以及血管收縮因子等一系列機制刺激血管平滑肌細胞增殖，導致微血管疾病。(4)此外，在急診PCI 無復流的患者中，尿酸與年齡、多支血管病發生率伴隨升高，年齡、多支血管病增加了高尿酸患者急診PCI 無復流的發病風險。

2.尿酸與STEMI 患者急診PCI 術后的預后是否相關，目前許多研究存在不同的結論［7～13］。Homayounfar 等［10］研究指出，高尿酸血癥不是AMI 患者院內死亡的獨立預測因子。Lazzeri 等［11］研究發現在心肌梗死急性期，尿酸水平對院內病死率有獨立的預測價值，但隨后在其另外一個研究中則發現，在校正了eGFR 和TnI 后，尿酸升高與院內病死率無獨立相關性。Akpek 等［7］和Kaya 等［8］分別對STEMI 患者PCI術后隨訪發現，高尿酸是院內主要不良心血管事件的獨立預測因子。Basar 等［9］研究發現，住院期間尿酸水平與STEMI 患者急診PCI 后1 年病死率獨立相關。筆者的研究顯示尿酸與住院期間主要不良心血管事件獨立相關。

無復流可能是尿酸導致STEMI 患者不良預后的機制之一。如本研究發現，尿酸是STEMI 患者急診PCI 術后無復流的獨立危險因素。而無復流與AMI后心力衰竭發生率、左心室功能不全相關，無復流現象增加了AMI 患者PCI 術后主要不良心血管事件發生的風險。然而，本研究并未在術后6 個月發現尿酸與主要不良心血管事件獨立相關，考慮與納入研究人數偏少受限制有關，未來有待進一步研究。

本研究存在一些缺陷和不足。主要是本研究是單中心、回顧性研究，并且入選病例數較少。然而，本研究的優勢是，所有納入的研究人群均是未經挑選的STEMI 患者，所有STEMI 患者發病時間＜12h，并且均行急診PCI 手術治療。

綜上所述，住院期間尿酸水平是STEMI 患者急診PCI 術后冠脈血流受損獨立預測因子。此外，尿酸是STEMI 患者急診PCI 術后短期主要不良心血管事件的獨立危險因素。因此，作為一項簡便、快捷、低廉、可靠的檢查手段，尿酸不但能預測STEMI 患者急診PCI 術后冠脈血流受損，還是評估STEMI 患者危險分層有效的標志物。

1 Levine W，Dyer AR，Shekelle RB，et al. Serum uric acid and 11.5 -year mortality of middle-aged women:findings of the Chicago Heart Association Detection Project in Industry［J］. Clin Epidemiol，1989，42(3):257 -267

2 Liese AD，Hense HW，Lowel H，et al. Association of serum uric acid with all-cause and cardiovascular disease mortality and incident myocardial infarction in the MONICA Augsburg cohort. World Health Organization monitoring trends and determinants in cardiovascular diseases［J］. Epidemiology，1999，10(4):391 -397

3 Bickel C，Rupprecht HJ，Blankenberg S，et al. Serum uric acid as an independent predictor of mortality in patients with angiographically proven coronary artery disease［J］.Am J Cardiol，2002，89(1):12 -17

4 Reffelmann T，Kloner RA. The "no-reflow" phenomenon:basic science and clinical correlates［J］. Heart，2002，87(2):162 -168

5 Ito H，Maruyama A，Iwakura K，et al. Clinical implications of the 'no reflow' phenomenon. A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction［J］. Circulation，1996，93(2):223 -228

6 Morishima I，Sone T，Mokuno S，et al. Angiographic no -reflow phenomenon as a predictor of adverse long-term outcome in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for first acute myocardial infarction［J］. J Am Coll Cardiol，2000，36(4):1202 -1209

7 Akpek M，Kaya MG，Uyarel H，et al.The association of serum uric acid levels on coronary flow in patients with STEMI undergoing primary PCI［J］. Atherosclerosis，2011，219(1):334 -341

8 Kaya MG，Uyarel H，Akpek M，et al. Prognostic value of uric acid in patients with ST - elevated myocardial infarction undergoing primary coronary intervention［J］. Am J Cardiol，2012，109(4):486 -491

9 Basar N，Sen N，Ozcan F，et al.Elevated serum uric acid predicts angiographic impaired reperfusion and 1 -year mortality in ST-segment elevation myocardial infarction patients undergoing percutaneous coronary intervention［J］. J Investig Med，2011，59(6):931 -937

10 Homayounfar S，Ansari M，Kashani KM. Evaluation of independent prognostic importance of hyperuricemia in hospital death after acute myocardial infarction［J］. Saudi Med J，2007，28(5):759 -761

11 Lazzeri C，Valente S，Chiostri M，et al.Uric acid in the early risk stratification of ST - elevation myocardial infarction［J］. Intern Emerg Med，2012，7(1):33 -39

12 Lazzeri C.Uric acid in the acute phase of ST elevation myocardial infarction submitted to primary PCI:its prognostic role and relation with inflammatory markers:a single center experience［J］. Int J Cardiol，2010，138(2):206 -209

13 Omidvar B，Ayatollahi A，Alasti M. The prognostic role of serum uric acid level in patients with acute ST elevation myocardial infarction［J］. Saudi Heart Assoc，2012，24(2):73 -78