定量組織速度成像對無心肌梗死的冠心病患者左心室收縮非同步性運動的研究

李 華 陳 斌 王士光 羅 新

隨著現代生活水平的提高，冠心病的發生率呈現逐年上升的趨勢，隨著醫學技術日益提高，冠心病患者的生活質量也得以提高。近年來，臨床上無心肌梗死的冠心病患者無癥狀性心肌缺血患者也逐漸受到重視。

定量組織速度成像是一項在組織多普勒成像基礎上發展起來的技術，通過去除高通濾波和彩色增益，除去心腔內產生的高速低振幅的頻移信號，僅測量多普勒信號頻移值的大小而不依賴回聲信號的振幅強弱，能夠定量心肌組織運動的特征，包括峰值速度與達峰時間。本研究應用此技術分析不伴心肌梗死而有重度冠脈狹窄患者心肌相關參數的異常變化，探討其評價心肌同步運動的價值。

資料與方法

1.研究對象:選取2010 年5 ～12 月溫州醫科大學附屬第一醫院72 例疑似冠心病患者，在超聲心動圖檢查1 周內均行冠脈造影術，其中A 組(冠造陰性)13 例，男性8 例，女性5例，患者年齡40 ～70 歲，平均年齡61.6 ±8.3 歲;B 組(狹窄程度＜50%)14 例，男性7 例，女性7 例，患者年齡45 ～73 歲，平均年齡64.5 ±9.7 歲;C 組(中度狹窄組:50%≤狹窄程度＜75%)20 例，男性15 例，女性5 例，患者年齡47 ～80 歲，平均年齡65.8 ±7.8 歲;D 組(重度狹窄組:狹窄程度≥75%)25例，男性18 例，女性7 例，患者年齡47 ～80 歲，平均年齡63.0±9.5 歲。所有患者經常規二維超聲心動圖檢查無室壁運動異常;實驗室檢查無明顯的心肌酶譜及心電圖異常。排除伴有高血壓性心臟病、糖尿病、肥厚型心肌病、已證實有急性心肌梗死、冠狀動脈支架置入史或冠狀動脈搭橋史、心臟瓣膜病、先天性心臟病及心律失常的患者。

2.儀器與方法:采用GE Vivid 7 Dimension 彩色超聲診斷儀，M3s 探頭，諧波頻率為(1. 7 ～3. 4)MHz，幀頻40 ～70幀/秒。患者取左側臥位，常規連接心電圖，于呼氣末屏氣狀態下采集連續3 個心動周期圖像，將圖像置于TVI 模式下，分別采集心尖四腔、心尖兩腔、心尖左心室長軸切面，所有圖像均存儲于工作站(EchoPAC 6.1 GE Medical System)。二維測量室間隔及左心室后壁厚度、左心室舒張末期內徑，雙平面Simpson 法測量左心室射血分數。調節增益至最佳狀態，并盡量減小聲束方向與室壁長軸方向的夾角，取樣容積放置的部位分別位于各室壁的瓣環、基底、中間和心尖各節段的中部，取樣容積設為4mm×4mm。達峰時間的測量:于時間-速率曲線上心電圖R 波至射血期峰值速度(S 峰)之間時間間期TR-S，重復測量3 次并取其平均值。計算每一個研究對象同一室壁相鄰節段之間TR-S差值的絕對值以及同一水平不同室壁之間TR-S差值的絕對值。心肌供血節段的劃分依據由Segar 等［1］提出，左前降支供應左心室前壁中下部、前室間隔;回旋支供應左心室前壁上部、側壁、后壁;右冠狀動脈供應左心室下壁、后室間隔。在心尖段，前室間隔與后室間隔融合為心尖間隔，前側壁和下側壁融合為側壁。

3.統計學方法:對所得數據均采用SPSS 13.0 統計軟件進行統計分析，測值以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析(ANOVA)，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

4 組患者臨床特征、相關實驗室檢查指標各組間比較差異均無統計學意義(P ＞0.05，表1)。4 組患者左心室舒張末內徑、室間隔、左心室后壁厚度、左心室射血分數、左心室舒張末及收縮末容量差異無統計學意義(表2)。各組間各節段收縮峰值速度的比較，D 組與A 組、B 組及C 組差異有統計學意義(P ＜0.05，表3)。同一室壁相鄰節段心肌收縮達峰時間差值△Ts1的比較，D 組與A 組、B 組及C組比較差異有統計學意義(P ＜0.05，表4)。同一水平不同室壁之間心肌收縮達峰時間差值△Ts2的比較，D 組與A 組、B 組及C 組比較差異有統計學意義(P ＜0.05，表5)。

表1 各組患者臨床特征和重要生化指標的比較(±s)

表1 各組患者臨床特征和重要生化指標的比較(±s)

CK.肌酸激酶;CK-MB.肌酸激酶同工酶;HDL-ch.高密度膽固醇;LDL-ch.低密度膽固醇

指標 陰性組 輕度狹窄組 中度狹窄組 重度狹窄組男性/女性8/5 7/7 15/ 5 18/7年齡(歲) 61.1 ±8.3 64.5 ±9.7 65.8 ±7.8 62.7 ±10.1 CK(U/L) 86.25 ±13.85 85.98 ±14.63 88.60 ±13.50 87.35 ±17.41 CK-MB(U/L) 11.43 ±4.12 14.58 ±3.35 12.85 ±3.69 13.36 ±4.84收縮壓(mmHg) 134.25 ±17.62 136.87 ±15.33 135.53 ±16.92 133.20 ±4.82舒張壓(mmHg) 76.52 ±11.38 78.39 ±12.66 77.14 ±10.55 79.76 ±12.68血糖(mmol/L) 4.28 ±0.65 4.59 ±0.59 5.08 ±0.57 5.13 ±0.78甘油三酯(mmol/l) 1.43 ±0.57 1.55 ±0.63 1.57 ±0.66 1.70 ±0.80總膽固醇(mmol/L) 4.38 ±0.95 4.09 ±0.88 4.62 ±1.08 4.14 ±0.70 HDL-ch(mmol/L) 0.89 ±0.33 1.07 ±0.45 1.28 ±0.68 0.95 ±0.23 LDL-ch(mmol/L)2.10 ±0.58 2.59 ±0.71 2.73 ±0.90 2.47 ±0.63

表2 各組患者常規二維超聲指標的比較(±s)

表2 各組患者常規二維超聲指標的比較(±s)

LVDEV.左心室舒張末期內徑;IVSD.左心室舒張末期室間隔厚度;LVPW.左心室舒張末期后壁厚度;EDV.左心室舒張末期容量;ESV.左心室收縮末期容量;LVEF.左心室射血分數

指標 陰性組 輕度狹窄組 中度狹窄組 重度狹窄組LVDEV(cm)4.85 ±0.53 5.12 ±0.74 4.93 ±0.84 4.96 ±0.42 IVSD(cm) 0.87 ±0.12 0.94 ±0.15 0.97 ±0.17 0.98 ±0.10 LVPW(cm) 0.88 ±0.10 0.90 ±0.11 0.89 ±0.11 0.91 ±0.09 EDV(ml) 107.36 ±25.39 102.74 ±26.30 97.04 ±25.57 94.43 ±16.81 ESV(ml) 43.28 ±9.35 39.51 ±10.24 42.94 ±11.40 36.27 ±8.29 LVEF (%) 63.23 ±9.12 60.58 ±8.64 58.43 ±9.46 61.40 ±7.29

表3 各組患者左心室壁各節段峰值速度的比較(cm/s，±s)

表3 各組患者左心室壁各節段峰值速度的比較(cm/s，±s)

與重度狹窄組相比，* P ＜0.05

指標 陰性組 輕度狹窄組 中度狹窄組 重度狹窄組前間隔瓣環 5.84 ±1.70* 5.66 ±1.28* 5.31 ±1.60* 4.05 ±1.33基底 4.01 ±1.40* 3.89 ±1.12* 3.74 ±0.98* 1.74 ±0.89中間 3.12 ±0.76* 3.45 ±0.91* 3.74 ±0.98* 2.60 ±0.95心尖 2.56 ±0.67* 1.98 ±0.83* 1.78 ±0.65* 1.04 ±0.57后壁瓣環 6.83 ±1.44* 6.52 ±1.29* 6.41 ±1.70* 4.27 ±1.35基底 5.82 ±1.36* 5.06 ±1.14* 5.35 ±1.17* 3.50 ±1.52中間 4.08 ±0.97* 3.79 ±1.03* 4.06 ±0.58* 2.28 ±1.33心尖 3.31 ±0.91* 3.15 ±0.87* 3.42 ±1.29* 1.18 ±0.53前壁瓣環 7.43 ±1.56* 7.28 ±1.42* 7.06 ±1.71* 5.33 ±1.22基底 5.91 ±1.33* 5.68 ±1.10* 5.22 ±1.43* 2.51 ±1.36中間 3.12 ±1.37* 2.98 ±0.96* 2.57 ±0.96* 1.46 ±0.79心尖 1.73 ±0.67* 1.48 ±0.73* 1.67 ±0.70* 0.80 ±0.48下壁瓣環 8.12 ±1.57* 7.65 ±1.43* 7.72 ±1.82* 5.54 ±1.27基底 6.05 ±1.23* 5.72 ±1.32* 5.66 ±1.69* 3.86 ±1.90中間 4.38 ±1.42* 4.09 ±1.27* 4.16 ±1.31* 2.64 ±1.26心尖 2.86 ±1.12* 2.78 ±0.98* 2.38 ±1.00* 0.98 ±0.49后間隔瓣環 5.89 ±1.45* 5.74 ±1.32* 5.59 ±1.17* 4.14 ±1.07基底 5.43 ±1.25* 5.21 ±1.29* 5.18 ±1.36* 3.75 ±1.66中間 4.61 ±1.02* 4.29 ±0.99* 4.32 ±1.38* 2.84 ±1.53心尖 2.74 ±0.65* 3.09 ±1.08* 2.86 ±0.92* 1.74 ±0.83側壁瓣環 6.87 ±1.65* 6.32 ±1.21* 6.32 ±2.15* 5.04 ±1.52基底 5.51 ±1.20* 5.28 ±1.09* 5.08 ±1.50* 3.74 ±1.25中間 4.28 ±1.25* 4.15 ±0.87* 4.01 ±1.47* 2.46 ±0.98心尖 3.29 ±0.67* 2.91 ±0.84* 2.68 ±0.98*1.52 ±0.74

表4 各組患者同一室壁相鄰節段之間△Ts1的比較(cm/s，±s)

表4 各組患者同一室壁相鄰節段之間△Ts1的比較(cm/s，±s)

與重度狹窄組比較，* P ＜0.05

指標 陰性組 輕度狹窄組 中度狹窄組 重度狹窄組前間隔 29.83±13.21* 33.12±14.81* 40.93±14.76*59.02±19.65后壁 30.57±12.85* 34.91±13.01* 38.90±15.32* 56.70±19.92前壁 34.60±13.67* 36.52±14.68* 37.01±15.28* 59.60±16.09下壁 28.39±12.01* 32.80±10.97* 36.18±16.34* 50.25±14.87后間隔 33.19±14.58* 34.03±11.02* 36.09±10.88* 51.14±18.45側壁 34.21±11.03* 37.72±12.85* 39.70±14.54*64.43±17.73

討 論

目前隨著冠心病的發生率呈現逐年上升的趨勢，臨床上采用各種技術手段提高對冠心病的檢測及治療水平。目前心臟同步化運動的檢查手段較多，包括心電圖、超聲心動圖、核素心血池掃描及磁共振成像等。組織多普勒是一種操作簡便、無創且價格便宜的室壁運動評價新技術，備受臨床醫生青睞，已廣泛應用于心力衰竭以及起搏器治療術后療效的評價［2］。

表5 各組患者同一水平不同室壁之間△Ts2的比較(cm/s，±s)

表5 各組患者同一水平不同室壁之間△Ts2的比較(cm/s，±s)

與重度狹窄組比較，* P ＜0.05

指標 陰性組 輕度狹窄組 中度狹窄組 重度狹窄組L-3C瓣環 32.65±13.28* 34.28±11.56* 40.67±17.86* 55.69±20.08基底 33.86±12.69* 35.09±13.81* 38.80±13.27* 60.96±23.44中間 33.62±11.90* 36.17±13.20* 39.51±14.56* 57.79±23.77心尖 35.80±14.08* 37.29±16.34* 48.85±17.08* 89.61±27.30 L-2C瓣環 29.21±13.51* 31.98±14.37* 35.32±11.49* 48.43±16.79基底 28.33±14.30* 29.61±10.38* 33.52±10.73* 53.45±19.67中間 34.71±15.21* 36.92±13.73* 44.13±20.02* 70.40±21.48心尖 40.92±15.82* 42.37±12.66* 48.98±15.59* 83.91±26.68 L-4C瓣環 33.21±10.64* 34.29±13.80* 42.65±17.81* 75.28±24.23基底 35.29±11.05* 37.31±12.35* 42.47±17.96* 73.61±26.08中間 30.86±12.69* 34.22±13.10* 43.51±18.01* 70.52±23.73心尖 47.29±15.78* 48.02±14.35* 66.09±15.22*91.80±31.89

冠狀動脈嚴重狹窄而無心肌梗死，是由于心肌冬眠及側支循環的形成，側支循環能減輕冠狀動脈閉塞產生的后果，也是心肌的一種自身保護機制［3］。研究證實，通過熒光微球體測量心肌血流量在室間隔下降而在側壁增加，暗示了在左心室收縮功能方面心室不同步導致心室重塑和惡化［4］。并且，心肌運動不同步導致了從間隔至左心室側壁血流量的再分布，可能代表了功能上適應于下降了的間隔負荷［5］。這也證實了本研究證實了在冠狀動脈狹窄程度相近的患者，QTVI 從間隔所測得的峰值速度較側壁所測得的低。同時，在重度狹窄患者的心肌節段，心室心尖所測得的峰值速度及心肌收縮達峰速度的時間差值的下降程度較同時受累的其他節段所測值大，并且心尖達峰時間離散度較大，同時，心室心尖心肌在扭轉運動中所起的作用巨大［6］。因此耗氧量也增加，心室心尖心肌同步運動與更高的冠狀動脈血流儲備量有關，相比之下，心尖心肌更容易受累，這已經被研究所證實［7］。另外心尖△T 離散度較大，除了上述因素外，心尖測值還受超聲束夾角一定程度的影響，統計過程中去除較大與較小值，避免對本研究的干擾。

本研究結果在狹窄程度＜75%的3 組患者中各室壁運動峰值速度梯度與王建華等［8］的研究結果相符，即同一室壁不同節段心肌運動速度不同，由基底段、中間段至心尖段運動速度逐漸減低。本研究結果在狹窄程度≥75%與狹窄程度＜75%的3 組患者各室壁峰值速度及△Ts1及△Ts2差異均有統計學意義，表明QTVI 技術能夠對重度冠脈狹窄患者分析出室壁運動相關參數的異常變化，因此在臨床工作中對可疑冠脈狹窄的患者能夠利用此技術評價出重度冠脈狹窄患者室壁運動的不同步現象。中度狹窄組患者峰值速度與△Ts1及△Ts2雖然與對照組差異無統計學意義，但也有一定程度的降低，可能是與患者受狹窄冠脈供血的心肌仍然受到缺血的影響，但是同時又由于患者在長期的慢適應過程中，出現側支循環的代償，峰值速度與△Ts1及△Ts2下降不顯著。本研究在重度冠脈狹窄的患者，速度梯度規律性消失。本研究中有幾例患者冠脈造影顯示冠脈已經狹窄，但所測值無明顯下降。另外，研究過程中，需同時將兩個取樣容積置于同一水平不同室壁之間，避免因位置之間的誤差引起組間差異的變化。

QTVI 仍然存在著局限性，它是以多普勒技術為基礎，受心肌運動方向的夾角、周圍心肌的牽拉、心臟在心動周期中的整體運動、呼吸以及儀器調節等因素的影響，因此，在研究過程中，應盡量減少這些因素對本研究的干擾。QTVI 技術作為評價心肌運動的方法之一，其臨床價值已被研究所證實，并且具有經濟、操作簡便、費時少及無創等優點，希望能逐漸運用于不伴心肌梗死的冠心病患者，同時也將該技術的應用領域擴大［9～11］。

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