術中微泵靜脈注射右美托咪定對七氟烷全身麻醉小兒蘇醒期躁動的影響

陳躍波 袁力勇

小兒全身麻醉蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)是指患兒全身麻醉蘇醒出現的一種意識與行為分離的精神狀態，表現為無法安撫、易激惹等臨床癥狀［1］。EA 常導致患兒靜脈輸液管、引流管脫落、墜床、肢體損傷、手術部位撕裂等意外風險。七氟烷是目前最常用的小兒吸入全身麻醉藥，具有呼吸道刺激小、誘導迅速、循環穩定、蘇醒快等優點，但七氟烷全身麻醉小兒EA 發生率較高，據報道發生率在18% ～80%之間［1～3］。研究顯示，高選擇性中樞α2腎上腺素受體激動劑右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)能有效抑制全身麻醉后EA，但Dex 對七氟烷吸入全身麻醉小兒EA 的影響報道不多［4］。腹腔鏡下腹股溝斜疝手術具有微創、疼痛輕、恢復快等優點，并能發現對側未關閉鞘狀突，避免因對側斜疝而再次手術，故已逐步替代傳統手術方式［5］。為滿足腹腔鏡手術要求，氣管插管七氟烷吸入全身麻醉是較為合適的麻醉方式。本研究觀察了術中微泵靜脈注射Dex 對七氟烷吸入全身麻醉下腹腔鏡腹股溝斜疝手術小兒EA的影響。現報道如下。

資料與方法

1. 一般資料:試驗方案經醫院倫理委員會批準，研究采用雙盲、隨機、對照方法。美國麻醉醫師學會(ASA)Ⅰ級、擇期全身麻醉下行腹腔鏡腹股溝斜疝手術小兒60 名，年齡2 ～7歲，體質量13.5 ～25kg，患兒監護人均簽署知情同意書。研究排除標準:ASA≥Ⅱ級、重度肥胖(體重指數:BMI ≥40kg/m2)、心律失常(包括竇性心動過緩或過速、期前收縮、房室傳導阻滯等)、罹患心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病、支氣管哮喘、癲癇、對Dex 過敏者。按照數字表法隨機分為Dex 組(D組)及生理鹽水對照組(C 組)，每組30 例。兩組患兒一般情況見表1。

表1 兩組患兒一般資料(±s，n=30)

表1 兩組患兒一般資料(±s，n=30)

組別 男性/女性年齡(歲)體質量(kg)體重指數(kg/m2)手術時間(min)D 組19/11 5.1 ±1.1 22.5 ±3.2 15.8 ±3.0 20.5 ±7.2 C 組17/13 4.7 ±0.8 21.1 ±3.6 16.3 ±2.9 22.5 ±6.1

2. 麻醉方法:患兒麻醉前30min 肌內注射咪達唑侖0.1mg/kg、阿托品0. 02mg/kg。入手術室后，予以心電圖(ECG)、無創血壓(NBP)、指脈搏氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(BIS)監護。以外觀完全相同的50ml 容積注射器抽取Dex(艾貝寧，中國江蘇恒瑞醫藥公司產品，批號:11120334。Dex 以生理鹽水稀釋至2μg/ml)、生理鹽水備用。靜脈注射芬太尼2μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg、羅庫溴銨0.3mg/kg 完成氣管插管，以Draga Julia 麻醉機控制呼吸。D 組患兒插管后微泵靜脈注射Dex 0.2μg/(kg·h)，C 組患兒插管后微泵靜脈注射生理鹽水0.1ml/(kg·h)。術中吸入1% ～2%七氟烷維持麻醉，保持BIS 評分在40 ～60 之間，收縮壓及心率變化幅度不超過基礎值的25%;術中根據呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及時調整潮氣量、呼吸頻率等呼吸參數;同時嚴格控制腹腔二氧化碳充氣壓力≤15mmHg，保證患兒PETCO2在35 ～50mmHg。縫合皮膚時，停用七氟烷及Dex，送至麻醉蘇醒室(PACU)。待患兒規律自主呼吸恢復、呼之睜眼、吸空氣SpO2≥95%且持續1min 以上，吸除口腔及氣道分泌物后，拔除氣管導管。以Wong-Baker 疼痛臉譜(0 =無痛，2 =有點痛，4 =輕微痛，6 =疼痛明顯，8 =疼痛嚴重，10 =疼痛劇烈)評估患兒疼痛程度［6］，如Wong-Baker 疼痛評分≥6，靜脈注射曲馬多2mg/kg;以Sikich 等［7］編制的小兒蘇醒期躁動量表(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)評估患兒EA 程度，其中PAED=0 表示無EA，≥10 分表示EA，具體評分見表2。如出現EA，緩慢靜脈注射丙泊酚1mg/kg。參與臨床麻醉、疼痛、EA 評估及處理的醫生對本研究不知情。患兒拔除氣管導管后留置于PACU≥30min，且Alderete 評分≥9 分時送回病房。

表2 小兒蘇醒期躁動量表(PAED)

3.觀察項目:患兒入室時(T0)、麻醉誘導完成后(T1)、手術開始5min(T2)、10min(T3)、術畢(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR);患兒蘇醒時間(停止吸入七氟烷至呼喚睜眼)，拔管時間(停止吸入七氟烷至拔除氣管導管)、PACU 留置時間;蘇醒期明顯疼痛(Wong -Baker 疼痛評分≥6)患兒人數、比例及曲馬多用量;EA 發生人(次)數、比例及丙泊酚用量;PACU 期間患兒呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應發生情況。

4.統計學方法:數據用SPSS 16.0 統計學軟件處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

兩組患兒性別分布、年齡、體質量、體重指數、手術時間等一般情況相似，具有可比性(表1)。

T2、T3、T4時間點D 組患兒HR 明顯慢于T0(P ＜0.05)，也明顯慢于C 組患兒(P ＜0.05);C 組、D 組患兒T1時間點MAP 均明顯低于T0(P ＜0.05)，而其余時間點均與T0時相似(P ＞0.05)，詳見表3。

表3 兩組患兒術中MAP、HR 變化(±s，n=30)

表3 兩組患兒術中MAP、HR 變化(±s，n=30)

與C 組相比，* P ＜0.05;與T0 相比，#P ＜0.05

組別 指標時間T0 T1 T2 T3 T 4 D 組 MAP(mmHg) 75.7 ±6.8 70.8 ±3.9#76.1 ±6.2 77.1 ±6.5 77.5 ±6.8 HR(次/分) 109 ±12 114 ±13 89 ±5* # 91 ±7* # 93 ±9* #C 組 MAP (mmHg) 76.5 ±5.3 71.2 ±4.2# 76.7 ±5.9 76.1 ±6.3 75.5 ±7.0 HR(次/分)106 ±15 121 ±16 111 ±10 117 ±12 120 ±19

D 組患兒蘇醒時間、拔管時間分別為8. 9 ±2.1min、10.5 ±2.1min，明顯長于C 組(P ＜0.05)，但PACU 留置時間為38. 5 ±3. 9min，與C 組40. 1 ±5.1min 相似(P ＞0.05);D 組、C 組患兒EA 發生率分別為10%(3 例)、53.3% (16 例)，C 組EA 發生率明顯高于D 組(P ＜0.05);兩組EA 患兒靜脈注射丙泊酚1mg/kg 后入睡，約5min 后清醒，均未再次出現EA;蘇醒期明顯疼痛人數D 組為2 例(6.7%)、C 組為3 例(10%)，發生率相似(P ＞0.05);患兒靜脈注射曲馬多2mg/kg 后鎮痛效果確切，均未再次給藥;D組、C 組各有1 例(3.3%)患兒發生呼吸抑制不良反應，但均為一過性，通過吸氧、托下頜等措施及時糾正。兩組患兒PACU 期間未發生惡心、嘔吐(表4)。

表4 兩組患兒蘇醒期情況比較(±s，n=30)

表4 兩組患兒蘇醒期情況比較(±s，n=30)

與C 組相比，* P ＜0.05

組別 蘇醒時間(min)拔管時間(min)PACU 留置時間(min)疼痛評分≥6［n(%)］EA 發生率［n(%)］呼吸抑制［n(%)］D 組 8.9 ±2.1* 10.5 ±2.1* 38.5 ±3.9 2(6.7) 3(10.0)* 1(3.3)C 組 5.2 ±1.1 6.9 ±0.8 40.1 ±5.1 3(10.0) 16(53.3) 1(3.3)

討 論

研究發現，七氟烷吸入全身麻醉小兒EA 發生率較高，具體機制尚不明確，可能與患兒意識恢復過快有關［2］。EA 在一定程度上消除了七氟烷全身麻醉蘇醒快的優勢，因此選擇一種合適的藥物有效預防七氟烷全身麻醉小兒EA 有一定意義。本研究主要關注術中微泵靜脈注射0.2μg/(kg·h)Dex 能否有效抑制七氟烷全身麻醉小兒EA 的發生，其次是該劑量Dex 是否會導致蘇醒延遲。通過研究發現，與生理鹽水對照組相比，氣管插管后以0.2μg/(kg·h)微泵靜脈注射Dex 能有效降低七氟烷吸入全身麻醉腹腔鏡下腹股溝斜疝手術小兒EA 的發生率;同時發現，盡管術中微泵靜脈注射Dex 延長了患兒的蘇醒與拔管時間，但PACU 留置時間并未明顯延長，也沒有增加呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應發生率。

本研究中對照組患兒EA 發生率為53.3%，Dex組患兒僅為10%，與文獻報道的七氟烷全身麻醉小兒EA 發生率有一定差異［2，3，8］。可能原因為患兒年齡、術前焦慮程度、手術種類如扁桃體切除術、耳鼻喉-頭頸部位手術、眼科手術、術后疼痛程度等均與EA 發生有關［1］。如有研究發現，學齡前兒童EA 發生率高于學齡兒童［9］。參與本研究的患兒年齡跨度較大(2 ～7 歲);腹腔鏡下腹股溝斜疝手術屬于微創手術，術后疼痛較輕(本研究中兩組患兒蘇醒期明顯疼痛人數僅有5 例);手術時間較短，全身麻醉誘導藥物如芬太尼鎮痛作用尚未完全消退等多個因素摻雜導致EA 發生率與先前報道不一致。

文獻報道Dex 抑制EA 的劑量、給藥時機與方式、途徑(微泵靜脈注射、滴鼻或口服)并不一致［10～12］。本研究中Dex 劑量選擇依據文獻報道與筆者的預試驗。腹腔鏡手術CO2氣腹會引起患兒交感興奮，Dex 交感抑制效應可能有利于該類手術患兒心血管系統的穩定;同時Dex 單次靜脈注射劑量過大或過快，可引起顯著心動過緩、血壓增高，而持續靜脈注射劑量過大，可導致低血壓、心動過緩［13］。因此本研究中筆者沒有選擇單次給藥或給予負荷劑量。筆者發現，Dex 以0.2μg/(kg·h)微泵靜脈注射，與基礎值相比，術中MAP 沒有明顯變化，而HR 從＞100 次/分下降至80 ～90 次/分，基本保持了患兒血壓與心率的穩定。

Dex 具有鎮靜、鎮痛效應，可與麻醉藥、鎮痛藥產生協同效應，多項研究發現Dex 能減少術中七氟烷用量，進一步縮短蘇醒及拔管時間。金約西等［12］研究發現，全身麻醉插管后10min 內靜脈注射Dex 0.3μg/kg 能有效抑制眼科手術患兒EA 的發生，且不影響患兒蘇醒時間，而Dex 0.5μg/kg 及0.7μg/kg 可延長患兒蘇醒及PACU 留置時間。本研究中患兒氣管插管后Dex 以0.2μg/(kg·h)微泵靜脈注射，與生理鹽水對照組相比，蘇醒與拔管時間延長，但PACU 留置時間相似。趙澤宇等［14］則發現，與生理鹽水對照組相比，全身麻醉插管后15min 內靜脈注射Dex 0.5μg/kg可有效降低七氟烷全身麻醉腦癱患兒EA 發生率及嚴重程度。研究還發現，Dex 可減少術中七氟烷用量，患兒蘇醒及拔管時間均縮短。Kim 等［2］先靜脈注射Dex 負荷劑量1μg/kg，繼以0.1μg/(kg·h)持續靜脈注射至術畢。研究結果發現，與生理鹽水組相比，Dex 患兒七氟烷用量減少，EA 發生率降低，蘇醒、拔管時間及PACU 留置時間均相似。Dex 單次給藥，或負荷劑量繼以持續靜脈注射給藥方式可能是七氟烷用量減少的原因之一。

薈萃分析發現，α2腎上腺素受體激動劑Dex 或可樂定、丙泊酚、氯胺酮、芬太尼以及完善的圍術期鎮痛均可有效降低七氟烷全身麻醉小兒EA 的發生率，而咪達唑侖是否有效尚存爭議［15～17］。但氯胺酮有氣道分泌物增多、蘇醒時間較長、惡心、嘔吐、睡眠障礙等不良反應，芬太尼存在呼吸抑制等不良反應，并不是治療EA 的最佳藥物。丙泊酚因為起效快、時效短，是最常用的抑制小兒EA 麻醉藥物。本研究中EA 患兒亦通過靜脈注射丙泊酚1mg/kg 處理。研究發現，Dex防治七氟烷全身麻醉小兒EA 效果優于丙泊酚。如Ali等［8］發現，七氟烷吸入全身麻醉下行扁桃體切除術患兒，術畢前5min 靜脈注射Dex 0.3μg/kg，抑制EA 效果明顯優于靜脈注射丙泊酚1mg/kg。與其他藥物相比，Dex 是否具有顯著優勢尚需進一步研究。

總之，本研究發現，氣管插管后以0.2μg/(kg·h)微泵靜脈注射Dex 能有效降低七氟烷吸入全身麻醉腹腔鏡下腹股溝斜疝手術小兒EA 的發生率。

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