胸段食管鱗癌調強放療過程中腫瘤退縮情況觀察

陳 明 陳俊強 林 宇 蘇婷鳳 李建成

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，由于早期癥狀隱匿，一旦就診發現大部分已屬中晚期食管癌，放射治療是其主要治療手段之一［1］。近年來隨著放射物理學和醫學影像學等相關學科的發展，傳統的常規放療正在向精確放射治療轉變。精確定位腫瘤放療靶區是治療的關鍵，特別是食管癌調強放療過程中因為腫瘤退縮會出現一定程度上的放療靶區的位移，可能導致腫瘤靶區劑量不足和正常組織過量照射，如何重新定位修改放療計劃是目前研究熱點［2～4］。筆者對33 例中晚期食管癌采用同步化療并調強放療，觀察食管原發腫瘤在三維方向上的退縮和位移情況，為判斷是否需要在照射一定時間-劑量后重新定位放療提供理論依據，現結果報告如下。

材料與方法

1.病例資料選擇:入組條件:所有患者須為中晚期食管鱗癌，不能手術或不愿手術，無食管穿孔及活動性出血，可進流食或半流食，卡氏評分≥70 分，心肺功能無明顯異常，無其他嚴重內科疾病者，估計能耐受同步放化療者。2013 年8 月～2014 年6 月間筆者醫院首程治療的同步放化療中晚期食管癌患者33 例。男性23 例，女性10 例，患者年齡45 ～78 歲(中位年齡62 歲)，其中胸上段11 例、中段19 例、下段3 例。

2.CT 掃描及GTV 測量:為保證體位的可重復性，所有胸上、中段癌患者采用頭枕、肩墊3cm，用頸肩熱塑膜固定，雙手置于體側;胸下段癌患者采用體膜加真空袋固定，雙手抱頭。在放療前、放療10 次、20 次和30 次時在網膜固定相同體位下分別進行CT 掃描，掃描層厚5mm。由兩位資深放療科醫師在相同窗寬窗位下測量GTV(原發腫瘤靶區)在三維方向上的長度，規定治療前食管腫瘤左右最厚層相應胸椎前緣正中線為測量點(放療10 次、20 次和30 次時均在該層面測量)，測量食管腫瘤距該點在左右方向、前后方向和上下方向的長度。腫瘤中心在三維方向上的計算分別為(左側長度-右側長度)/2、(前方長度- 后方長度)/2、(上方長度- 下方長度)/2。

3.治療方法:放療方法:采用調強放療，腫瘤靶區(GTV)包括食管壁增厚＞0.5cm 的腫瘤，食管旁、氣管食管溝、心包角淋巴結短徑＞0.5cm 和＞1cm 的其他部位轉移淋巴結;臨床靶區(CTV)包括在食管腫瘤GTV 基礎上，上下各擴2 ～3cm，周圍擴大0.5cm，且不超過血管等解剖屏障，頸段、胸上段包含頸段食管旁、鎖骨上區、2 區、3P 區、4 區、5 區、7 區等相應淋巴引流區，胸下段包含8 區、胃周及腹腔干等相應淋巴引流區;計劃靶區(PTV)在CTV 基礎上外放0.5cm。腫瘤靶區(GTV-P)總劑量63Gy，2.1Gy/次，臨床靶區劑量(CTV -P)總劑量54Gy，1.8Gy/次，5 次/周，共6 周完成。化療方案:采用紫杉醇加含鉑類化療方案:紫杉醇135mg/m2，第1 天;奈達鉑80mg/m2，分第2 天，21 天為1 個周期。放療于第1 周期化療用藥結束后開始，全部患者均完成治療。

4 統計學方法:應用SPSS 11.5 統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間均數的比較采用t檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.全組食管癌在放療中不同時段三維方向的腫瘤長度:三維方向腫瘤長度從大到小順序依次為上下長度、左右界長度和前后界長度，見表1。

表1 33 例食管癌在放療中不同時段三維方向的長度(cm)

2.全組食管癌在放療中不同時段三維方向的腫瘤退縮長度和縮小率:放療不同時段腫瘤退縮從大到小順序依次為放療20 次、前10 次和后10 次，三維方向腫瘤退縮從大到小順序依次為上下長度、前后長度和左右長度，見表2。

表2 33 例食管癌在放療中不同時段三維方向的腫瘤退縮長度和縮小率

3.全組食管癌在放療中不同時段三維方向的腫瘤中心位移情況:放療不同時段腫瘤中心位移從大到小順序依次為放療20 次、30 次和前10 次;三維方向腫瘤中心位移從大到小順序依次為左右方向、前后方向和上下方向，見表3。

表3 33 例食管癌在放療中不同時段三維方向的腫瘤中心位移情況(cm)

4. 全組食管癌在放療中不同時段的腫瘤中心位移與病變部位關系:與病變部位均無明顯相關性(P ＞0.05)，詳見表4。

表4 33 例食管癌在放療中不同時段的腫瘤中心位移與腫瘤部位關系

討 論

調強適形放療腫瘤靶區適形度高，能給靶區足夠劑量的精確照射，并能減少危及器官劑量，是目前食管癌最主要放療方法［5～8］。目前多數放療中心只進行1 次療前放療計劃設計，并貫穿于整個放療過程，Yaremko 等報道腫瘤靶區前后左右方向外放0.8cm，上下外放1.8cm 能夠保證絕大部分情況下保證足夠的照射范圍。由于食管是縱行肌性器官，上接咽喉，下連胃，移動度大，在放療過程中受到不同方向牽拉導致腫瘤退縮不均勻而出現放療靶區的位移，可能導致腫瘤組織漏出放療靶區或正常組織受到不適當照射，如何準確預測腫瘤靶區移動是確定放療計劃靶區的關鍵。

王奇峰等［2］報道對29 例接受單純放療的食管癌調強放療中解剖學動態變化規律和靶體積變化觀察，發現在放療20 次時腫瘤體積變化最明顯，建議部分患者需要做二次放療計劃修改使腫瘤靶區獲得合理劑量。王金之等［4］報道32 例胸段食管癌患者分別于放療前及10、20、30 次時進行4DCT 增強掃描，結果顯示放療20 次時，腫瘤體積與左右方向位移呈正相關(P=0.012)，隨著放療次數增加，不僅腫瘤會發生位移，而且腫瘤實際體積及腫瘤長度均有一定程度退縮，認為對放療敏感，腫瘤退縮明顯者有必要重新定位修改靶區計劃，以確保與實際腫瘤體積相匹配的高劑量照射。本研究結果顯示在放療20 次時腫瘤退縮最明顯，其次為前10 次，后10 次腫瘤退縮最少，與文獻報道大致相仿［2，4］。其中原因可能是前面20 次腫瘤組織血管豐富，供氧好，放射敏感度好，腫瘤退縮快;而最后10 次放療，腫瘤及正常組織充血水腫，放射敏感度差，腫瘤退縮慢，而且腫瘤及周圍組織充血水腫在CT 上無法區別，導致測量結果偏大。本研究結果顯示在放療20 次時腫瘤中心位移最明顯，主要表現在左右方向和前后方向，而上下方向基本無變化。提示在放療20 次時修改靶區計劃，可以減少肺部及心臟正常組織的照射劑量，從而避免正常組織受到較高劑量照射而增加并發癥的風險。本研究結果顯示腫瘤中心位移與病變部位無明顯相關性(P ＞0.05)，與文獻報道不符，可能與本研究樣本數較少有關［4］。

本研究結果表明，胸段食管鱗癌在調強放療過程中，在不同放療次數時原發腫瘤在三維方向上均有縮小，在左右方向及前后方向的腫瘤中心位移明顯，其中放療20 次時腫瘤退縮和中心位移最為明顯。建議對原腫瘤體積大且放療敏感或臨近危及器官等患者，應考慮放療20 次時予以重新定位修改放療計劃，以避免危及器官過量照射。由于本研究樣本量偏少，未進行分層分析，尚未明確哪些特征食管癌患者需要重新修改放療計劃，今后有待于開展大樣本前瞻性臨床研究。

1 于金明，殷蔚伯，李寶生. 腫瘤精確放射治療學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2002:693

2 王奇峰，章文成，陳辛元，等.食管癌簡化調強放療中靶體積變化及對初始計劃劑量學影響［J］. 中華放射腫瘤學雜志，2010，19(6):512 -516

3 張大權，王建文，胡作懷，等.腫瘤精確放療過程中位移誤差與分析［J］. 遵義醫學院學報，2011，34(2):155 -157

4 王金之，李建彬，戚煥鵬，等.基于放療中重復四維CT 的食管癌大體腫瘤體積與位移的相關性［J］. 中華放射腫瘤學雜志，2014，23(1):36 -39

5 Fu WH，Wang LH，Zhou ZM，et al. Comparison conformal intensity -modulated techniques for simultaneous integrated boost radiotherapy upper esophageal carcinoma［J］. World J Gastroenterol，2004，10(8):1098 -1102

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8 林德榮，葉尚月，朱勝裕，等.調強放療同步化療治療中晚期食管癌的療效觀察［J］.中國癌癥雜志，2014，24(2):157 -160