阿托品試驗致室速、室顫一例

張華琴 吳岳平

阿托品試驗致室速、室顫一例

張華琴 吳岳平

患者男，24歲，因“精索靜脈曲張”擇期手術前行阿托品試驗，注射阿托品后即刻出現房性逸博、房早、房速，2 min后意識喪失。心電圖示室性心動過速，持續3 min后出現室顫、心臟驟停。提示阿托品試驗中可能出現各種心律失常，甚至是致命性心律失常，其安全性存在一定的隱患，即使是對年輕、無器質性心臟病的患者。

阿托品試驗;心電圖;室性心律失常

患者男，24歲，廚師。2014年7月26日因“左側陰囊墜脹感”入院。患者于半年前始無明顯誘因出現左側陰囊墜脹感，無胸痛、腹脹、腹痛、發熱、尿急、尿痛，擬診為“左精索靜脈曲張(Ⅲa回流型)”收住泌尿外科擇期手術。入院后常規檢查心電圖示竇性心動過緩47次/min(圖1)。

7月28日下午遂行阿托品試驗，阿托品2 mg+生理鹽水2 mL靜推。阿托品試驗前心電圖示:竇性心率48～54次/min，偶發房早(圖2)。注射阿托品后即刻出現房性逸博、房早、房速(圖3)。注射后1 min心電圖見圖4。

2 min后患者臉色蒼白、意識喪失、嗜睡。心電圖示室性心動過速，且室性心動過速頻率越來越快，并出現多形性室性心動過速(圖5)。

圖1 術前常規心電圖

圖2 阿托品試驗前心電圖

圖3 阿托品注射后即刻心電圖

圖4 阿托品注射后1 min心電圖

馬上靜脈注射腎上腺素、利多卡因，給氧，3 min后出現室顫、心臟驟停(因搶救室顫和心臟驟停未記錄到心電圖)。立即實施心肺復蘇、除顫、氣管插管、建立靜脈通道、升壓等一系列搶救措施后，患者恢復心跳及自主呼吸。復查心電圖示竇性心動過速(圖6)。

圖5 阿托品注射后4 min心電圖

圖6 心肺復蘇后心電圖

患者轉入CCU病房進行進一步對癥治療，追問病史，患者否認有器質性心臟病史及家族史。隨后的心臟超聲等檢查未發現心臟有器質性病變。7月30日心電圖示:竇緩52次/min(圖7)。

圖7 兩天后復查心電圖

討論 阿托品試驗是臨床上常用于評價竇房結功能的心電圖藥物試驗之一，因其簡便易行在我國各級醫院廣泛應用于臨床。阿托品試驗的機制是利用阿托品對乙酰膽堿受體的阻滯作用，解除迷走神經對竇房結和房室交界區組織的影響，使腎上腺素的支配相對占優勢［1］。阿托品能使心率加快，臨床上用于鑒別心率緩慢是竇房結功能障礙還是迷走神經張力過高所致。藥物作用時間通常在靜脈注射后25 s開始，2～3 min達到高峰。用藥后心率＞90次/min為阿托品試驗陰性，如心率未能＞90次/min為陽性;此外，在阿托品靜注后出現房室交界心律、竇房傳導阻滯、竇性停搏等心律失常，無論心率是否＞90次/min，均應診斷為陽性。

多年來由阿托品試驗所致的各種心律失常(包括房早、房速、房顫、房室分離、室早、室速及室顫等)的病例陸續都有個案報道，但嚴重的致命性心律失常絕大多數發生在年齡較大且有器質性心臟病的患者中［2－4］。本例患者年輕、無器質性心臟病，在阿托品靜注后即刻出現房性逸搏、房早、房速;2 min后患者臉色蒼白、意識喪失，心電圖示室性心動過速，持續3 min后出現了室顫、心臟驟停。本例中阿托品引發多種心律失常的原因可能是阿托品為膽堿能M受體阻滯劑，能解除迷走神經張力作用，同時使交感神經的興奮性相對增強，增加了心肌的電不穩定性并導致心肌各部位不應期的不均一性;隨著心肌的應激性增高，增加了心室的易損性而導致嚴重心律失常［6－7］。有學者認為阿托品誘發的快速性心律失常均為速發型，具體機制不清楚，可能因素有以下幾方面:① 心率加快使心肌缺血缺氧加重，引起心肌損傷;② 迷走神經抑制解除后，低位起搏點自律性增強;③ 竇房結功能受抑制和/或傳導阻滯加重;④患者所患心臟疾病及對阿托品藥效的反應［5，8］。

本例報道提示阿托品試驗的安全性存在一定的隱患，即使是對年輕、無器質性心臟病的患者。另外，在進行阿托品試驗時，若病例選擇不當、阿托品用量偏大或靜推速度過快等，均可能誘發各種心血管事件，尤其是對年齡偏大或有器質性心臟病的患者。目前臨床上可用于判斷竇房結功能的檢查項目較多，如動態心電圖檢查、運動負荷試驗、食管調搏等，這些檢查項目在安全性和有效性方面均要優于阿托品試驗，所以我們認為不宜將阿托品試驗作為臨床上判斷竇房結功能的首選檢查。即使要在心臟電生理檢查時用到阿托品，也應注意以下幾點:①做好必要的監護和搶救的準備;② 盡可能地消除可能誘發患者出現致命性心律失常的因素，如糾正電解質紊亂，改善心肌缺血、缺氧;③ 一旦發生心律失常，立即停止試驗，積極進行抗心律失常治療。

［1］郭繼鴻.心電圖學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:11－386.

［2］郭雪婭，劉尚武，曹亞峰，等.阿托品試驗與心血管事件及其防治［J］.醫學綜述，2000，6(3):138－139.

［3］李媛媛.阿托品試驗誘發心律失常15例分析［J］.淮海醫藥，2013，31(4):335.

［4］楊展玲，樊梁軍.心電圖阿托品試驗引發心室顫動1例［J］.心電學雜志，2011，30(5):414－415.

［5］周紅.阿托品試驗的臨床探析［J］.首都醫藥，2012，6:16－17.

［6］鄭婕，吳垚，郭其鳳.阿托品試驗引發多形性室速1例報告［J］.遵義醫學院學報，2013，36(1):77.

［7］鄭昌柱，區晉喜.阿托品試驗致嚴重心律失常2例［J］.第四軍醫大學學報，1990，11(5):371.

［8］郭鳳英，王利生.阿托品的致心律失常作用［J］.北京醫科大學學報，1994，26(3):222.

R541.7

C

2095－9354(2015)04－0302－03

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.015

364000福建龍巖，龍巖市第二醫院心電圖室(張華琴);361004福建廈門，廈門大學附屬中山醫院心功能科(吳岳平)

張華琴，主管技師，主要從事無創心電學檢查及研究。

吳岳平，E-mail:daniu0322@sina.com

2015－03－31)

(本文編輯:李政萍)