放化療后心肌損傷合并心臟腫瘤誤診冠心病一例

黃瑞燕

放化療后心肌損傷合并心臟腫瘤誤診冠心病一例

黃瑞燕

心肌損傷是臨床放化療后常見的不良反應之一，合并心臟腫瘤則較少見。本文回顧性分析一例肺癌放化療后心肌損傷出現(xiàn)急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，被誤診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，予行冠脈造影排除。該例心電圖V1～V4導聯(lián)ST段抬高伴有PR段下移，具有定位診斷，并且持續(xù)出現(xiàn)半年以上，抬高程度有增無減，應考慮主要為心臟轉移瘤所致，后經影像學證實合并心臟轉移。

放化療;心肌損傷;心臟腫瘤

患者男，46歲，因“左下肺腺癌”行左肺下葉切除術，術后行4程NP方案(長春瑞濱+順鉑)化療;10個月后復發(fā)，轉我院行體部立體定向放射治療(SBRT)，放療劑量60 Gy/10 F/2 W，放療中出現(xiàn)三度食管炎，心電圖正常(圖1A)，療效評價穩(wěn)定(SD)。行3程AP方案(氨柔比星+順鉑)化療，2程療效評價SD，后改行“培美曲塞+順鉑”第4程化療，2012年6月復查CT:左腎實質內占位，考慮轉移瘤，左殘肺不張，心包及左側胸腔積液。心肌酶及超敏肌鈣蛋白正常，血漿腦鈉肽204.05 pg/mL。心電圖:竇性心律，Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段下移0.1 mV，V1～V4導聯(lián) PR 段下移，ST 段弓背上抬 0.1～0.4 mV，T波正負雙向(圖1B)。2012年8月在北京阜外醫(yī)院行冠狀動脈造影排除冠脈疾病。2012年10月及12月復查CT:左腎轉移瘤較前增大，心包及左側胸腔積液較前增多。心電圖:竇性心動過速，Ⅰ、aVL導聯(lián)T波低平，V1～V5導聯(lián)QRS波振幅減小，ST段弓背上抬 0.1～0.7 mV，T波正負雙向(圖1C)。2013年1月 CT:室間隔前份軟組織灶(35 mm×58 mm)，考慮轉移;左腎轉移瘤較前增大，心包及左側胸腔積液較前增多。心臟彩超:左室前壁心尖部節(jié)段性運動減弱，室間隔心尖段增厚(27 mm)，肺動脈增寬，心包臟層增厚(9 mm)，收縮功能正常，舒張功能減弱。

討論 肺癌放化療后的心肌損傷，臨床較為常見，大多見于心包少量積液、ST段的非特異性壓低及部分放射性心包炎。

肺癌術后輔助化療常規(guī)方案有NP、AP方案，包括長春瑞濱、氨柔比星、順鉑。氨柔比星為蒽環(huán)霉素類藥物，是被充分研究的具有確定的潛在心臟毒性抗腫瘤類藥物，其心臟毒性大多是不可逆的，并與累積藥物劑量相關［1－2］。長春瑞濱為長春堿類，常見心臟不良事件有心肌梗死、心絞痛及低血壓，其毒性機制是血管痙攣血栓形成［3］。順鉑為烷化劑，常見心臟不良事件有胸痛及心肌梗死，可能的機制包括血管纖維化、血管痙攣和血栓形成［4］。臨床主要表現(xiàn)為心肌酶升高、心律失常、非特異性ST-T改變、局部缺血、心力衰竭等。本例患者使用以上藥物多程后出現(xiàn)急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，但心肌酶及超敏肌鈣蛋白正常;臨床醫(yī)師誤診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，予行冠脈造影排除冠脈病變，考慮可能與化療藥物引起冠脈纖維化及痙攣有關。另外，此例患者在最后一次心電圖出現(xiàn)胸導聯(lián)QRS波電壓降低，與心包及左側胸腔積液逐漸增多有關，也有研究表明是蒽環(huán)霉素類藥物治療后出現(xiàn)心臟不良反應時的心電圖表現(xiàn)［5］。

圖1 患者心電圖的動態(tài)演變過程

放療常用于不能手術的肺癌，因患者總體存活率很低，故晚期放射誘發(fā)心臟毒性的風險很小;而急性放射誘導的毒性風險，如放射性肺炎和放射性心包炎，是導致相關病死率的重要因素。心臟受照射后，心包最容易發(fā)生損傷，因此心包炎是最常見的癥狀。放射性心包炎通常發(fā)生在放療完成后的6～9個月，放射性心臟損害最重要的一個改變是纖維化形成，其主要原因是微循環(huán)障礙導致局部缺血，纖維蛋白溶酶原活性降低，造成纖維蛋白滲出增多，而纖維蛋白的長期存在會導致成纖維細胞侵入，最終由膠原纖維取代［6］。本例在出現(xiàn)左肺門淋巴結后予60 Gy放療，其決定了放射野中心臟的體積，導致治療相關心臟毒性。放療9個月后出現(xiàn)心包積液，因心包積液都發(fā)生于心外膜，提示心包臟層受累［7］。

隨著病情進展，患者出現(xiàn)心臟轉移、心包積液增多、心包臟層增厚，并累及室間隔心尖段，發(fā)展迅速，已覆蓋大部分心外膜表面;心電圖表現(xiàn)為V1～V4導聯(lián)ST段弓背抬高伴有PR段下移，持續(xù)出現(xiàn)半年以上，抬高程度有增無減，具有定位診斷價值，提示腫瘤侵犯部位心包和心肌持續(xù)激動，伴隨電流損傷的變化。本例不同于除aVR、V1導聯(lián)外的所有導聯(lián)出現(xiàn)的急性心包炎的改變，應考慮主要為心臟轉移瘤所致，盡管放化療也有一定的損傷作用［8］。

心臟腫瘤以轉移性居多，尤以肺癌轉移最常見，原發(fā)性心臟腫瘤少見。心電圖改變與心臟腫瘤侵犯的部位和心臟腫瘤引起的血流動力學改變有關，主要包括腔內腫瘤引起的心肌肥厚或腫瘤侵犯心臟引起的心律失常、傳導障礙和非特異性T波改變。當腫瘤組織侵犯心包時均可出現(xiàn)心包積液，心電圖表現(xiàn)為QRS波低電壓、電交替和ST-T改變，常見ST段抬高，繼之為T波倒置［9］。因此，當腫瘤患者出現(xiàn)以上心電圖改變時，應結合心肌酶及超敏肌鈣蛋白排除冠心病;借助心臟彩超或其他影像學檢查明確是否為心包積液，行心包積液病理細胞學檢查確診心臟轉移，及時予以治療。

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R540.41

C

2095－9354(2015)04－0300－02

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.014

510060廣東廣州，中山大學腫瘤防治中心超聲心電科

黃瑞燕，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤相關心電圖研究，E-mail:huangry@sysucc.org.cn

2015－04－22)

(本文編輯:郭欣)