一例左束支阻滯患者心電軸變化的分析

陸靜瑜 黃金康

一例左束支阻滯患者心電軸變化的分析

陸靜瑜 黃金康

完全性左束支阻滯合并左前分支阻滯，只要電軸左偏度數符合診斷標準，一般心電學上即可做出診斷。筆者通過該病例分析旨在說明在頻率變化時，電軸左偏的程度隨之發生變化，而電軸左偏不一定是合并左前分支阻滯，很多情況下是左心室突破點的不同所致電軸偏移。望以此文引起廣大心電工作者對此類病例的關注。

左束支阻滯;頻率依賴;電軸變化;左前分支阻滯

患者女，84歲，因反復胸悶不適就診。體檢:血壓20/12 kPa，心率50次/min，未聞及心臟雜音。臨床診斷:冠心病、高血壓、腦梗死。常規12導聯心電圖顯示 QRS 波 V1導聯呈 rS 型，Ⅰ、aVL、V5、V6導聯呈寬而頂部粗頓的R型(圖1)。標準導聯連續描記顯示心率43～50 次/min，PR 間期0.22 s，恒定不變;QRS時限0.16 s，頻率慢時QRS波呈RS型，頻率較快時呈rS型;QRS波前均有P波而且PR間期恒定不變，應排除室性異位搏動。Ⅱ導聯呈RS型時Ⅲ導聯S波振幅小，心電軸左偏－30°;Ⅱ導聯呈rS型時Ⅲ導聯 S波振幅大，心電軸左偏 －57°(圖2)。心電圖診斷:竇性心動過緩伴不齊，一度房室阻滯，完全性左束支阻滯伴心電軸左偏，部分導聯ST-T改變。

圖1 常規12導聯心電圖

圖2 標準導聯連續描記

討論 完全性左束支阻滯時心電軸明顯左偏，其是否合并左前分支阻滯涉及左心室如何進行除極的心電生理基礎。多數學者認為完全性左束支阻滯時激動在左心室內的傳導是通過正常的浦氏系統，而傳導延遲發生在激動由室間隔右側面向左側面傳導時。當激動由室間隔緩慢傳至左室面后，將在左束支主干阻滯之下仍沿其分支進行傳導。如果激動經左后分支傳導，則左心室前側壁激動延遲，導致心電軸左偏。而激動首先到達左前分支導致心電軸右偏。如果激動同時由雙分支傳導，則心電軸不變。由此可見，完全性左束支阻滯伴左前分支阻滯在理論上是可能的。該患者心電圖顯示完全性左束支阻滯心電軸明顯左偏，同時與頻率有關，即頻率加快出現，可能是由于左前分支有效不應期延長超過左后分支，因此當頻率加快時激動通過室間隔進入左束支分支，就容易落入左前分支的有效不應期，激動則沿著左后分支進行傳導，從而形成快頻率依賴性左前分支阻滯。

Josephson［1］提出:完全性左束支阻滯時，由于激動通過室間隔進入左心室的最早除極部位(即突破點)不同而導致不同的除極途徑，從而影響心電軸偏移。對不同病種完全性左束支阻滯患者的心內膜和心外膜標測，證實存在2～3個左心室突破點，較常見的部位是室間隔中1/3處左室面和室間隔下1/3近心尖部的左室面，少數位于心底部游離壁。當激動突破點始于室間隔下1/3的心尖部，左心室除極從心尖部向心底部傳導，終止于左心室底部，心電軸明顯左偏。當激動突破點始于室間隔中1/3，左心室除極從室間隔中1/3同時向心尖部和心底部傳導，終止于左心室底部，心電軸正常或左偏不顯著［2］。激動通過室間隔進入左心室的突破點的不同，將影響左心室除極途徑，從而導致心電軸的偏移。另外，還證實大部分患者只有一個突破點，少數患者存在兩個突破點。本例為完全性左束支阻滯，當頻率加快時電軸明顯左偏，其機制可能是左心室存在兩個突破點，即室間隔中1/3和室間隔下1/3的左室面兩個突破點，并且室間隔中1/3突破點處有效不應期比室間隔下1/3處長，頻率稍有加快時以致激動在室間隔中1/3的突破點被阻滯，僅在室間隔下1/3心尖部左室面傳導，激動左心室直至左心室底部。這樣左心室除極向量顯著指向左上，導致心電軸明顯左偏，出現快頻率依賴性左前分支阻滯的圖形，并非真正的左束支分支阻滯，而是左心室的突破點不同致使心電軸左偏的程度不同。

兩種不同的機制均能解釋完全性左束支阻滯間歇性心電軸左偏:一是左束支阻滯同時伴有左前分支阻滯的雙重阻滯，二是由于左心室突破點的不同導致左心室除極順序不同。二者在常規心電圖中無法鑒別。筆者比較認同Josephson的觀點，即完全性左束支阻滯左心室突破點的不同導致心電軸偏移。

［1］Josephson ME.臨床心臟電生理學:技術和理論［M］.郭繼鴻，張萍，譯.3版.天津:天津科技翻譯出版公司，2005:107－113.

［2］Vassallo JA，Cassidy DM，Marchlinski FE，et al.Endocardial activation of left bundle branch block［J］.Circulation，1984，69(5):914 －923.

R540.41

C

2095－9354(2015)04－0295－02

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.012

200122上海，上海市濰坊社區衛生服務中心心電圖室

陸靜瑜，主管技師，主要從事心電圖方面的研究，E-mail:lujingyu2008@sina.com

2015－02－24)

(本文編輯:李政萍)

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