服用降壓藥，需因人而異

劉祖春

高血壓對我們而言已經(jīng)不是陌生的名詞，而是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生與死亡的第一危險因素。由于我國人口年齡的增長、飲食結(jié)構(gòu)變化和鹽攝入量的增加，我國高血壓患者顯著增加。目前，全國高血壓患者已達2.6億，每年約有940萬患者死于高血壓導(dǎo)致的心腦血管并發(fā)癥。同時，我國高血壓患者有著“三不”的特點，即不規(guī)律服藥、不難受不吃藥、不愛用藥。由于高血壓患者個體情況的差異，所以在用藥時，需要區(qū)別對待。

長效CCB，降伏晨峰高血壓

劉師傅患高血壓病五六年來，每天早上起身頭暈、后腦勺痛、心慌等，血壓波動在160～170/100～108毫米汞柱。他長期服用北京降壓0號、美托洛爾，血壓一直控制得不理想，且波動較大。

后來，劉師傅聽說硝苯地平緩釋片效果不錯，于是便服用該藥，但血壓控制仍然未達標，并出現(xiàn)心動過速、踝部水腫。他再到醫(yī)院心內(nèi)科診治，經(jīng)24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、心臟多普勒超聲、心電圖等檢查，被診斷為原發(fā)性高血壓病2級（勺型血壓）、竇性心動過速、高膽固醇血癥。醫(yī)生開給他非洛地平緩釋片5毫克和比索洛爾5毫克，每天起床一次頓服。經(jīng)治一個多月，劉師傅血壓（尤其早上飆升的血壓）被控制在正常范圍，早晨頭暈、頭痛、心悸等癥狀亦漸消失，劉師傅甚是高興。

用藥指導(dǎo)：有人戲稱每天早上6時至10時是高血壓患者血壓飆升的“魔鬼時段”。從患者一睜開眼皮，交感神經(jīng)興奮性便被激活，隨著兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等分泌高峰的到來，血壓像脫韁的野馬一路飆飛。未服降壓藥的高血壓患者清晨時刻收縮壓平均升高25毫米汞柱，甚至最高可飆升80毫米汞柱。這引發(fā)血管痙攣收縮，使心腦腎重要臟器血供減少，加之血管內(nèi)血壓的劇烈波動，可能會使動脈粥樣硬化斑塊破裂、脫落，血液中血小板趕來“修補”，致使血栓形成并越積越大，一旦阻塞生命通道的冠狀動脈或腦動脈，便會釀成兇險的心梗或腦梗悲劇。

因此，平穩(wěn)控制魔鬼時段的晨峰高血壓，是控制心腦血管事件的關(guān)鍵。有學(xué)者指出，有效控制好清晨血壓（低于135/85毫米汞柱），也就意味著控制住一天的高血壓。而有效控制晨峰高血壓的首選藥物是長效鈣拮抗劑（CCB），如該“地平家族”中第二代成員非洛地平、第三代成員氨氯地平等。

夜間高血壓，早晚分次吃藥

年屆六旬的李會計患高血壓十多年了，她的血壓不僅白天偏高，尤其到了晚間10時至第二天早上6時血壓仍高于140/90毫米汞柱。經(jīng)24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、心臟彩超、心電圖等多項檢查，發(fā)現(xiàn)其夜間血壓下降幅度不足10%，且伴有左心室肥厚、頸動脈壁增厚和尿微量白蛋白，被診斷為非勺型高血壓，亦稱夜間高血壓。她先后吃了多種降壓藥

（都是清晨一次頓服），夜間血壓始終控制得不理想。后經(jīng)專家會診，囑她早上吃80毫克1粒替米沙坦（ARB），晚上睡前吃5毫克1片苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）。2個月后，李會計夜間血壓降至130/80毫米汞柱以下，尿檢復(fù)查正常，頭昏、失眠、乏力等癥狀也明顯好轉(zhuǎn)。

用藥指導(dǎo)：正常人血壓具有晝夜節(jié)律變化，從清晨起，收縮壓迅速升高20～80毫米汞柱，舒張壓升高10～15毫米汞柱，分別在上午8～9時、下午4～6時出現(xiàn)2個高峰，然后開始緩慢下降，于凌晨2～3時降至最低，即血壓由日間的峰值降低10%～20%。這種在24小時內(nèi)血壓呈“兩峰一谷”的狀態(tài)波動，且夜間血壓下降幅度超過白天血壓的10%，稱為勺型血壓；不足10%稱為非勺型血壓。

約33%的高血壓患者夜間血壓接近于白天，其下降幅度不足白天血壓的10%。由于失去晝夜節(jié)律，本該夜間是心臟“休養(yǎng)生息”做功少、血管充分“放松”的時間，卻仍要“勞頓”不息。不言而喻，非勺型血壓的人更容易發(fā)生左心室肥厚及腎、血管結(jié)構(gòu)和功能性損傷。

由于不同降壓藥對血壓晝夜節(jié)律影響不盡相同。專家會診后給李會計早服血管緊張素Ⅱ受專拮抗劑（ARB），晚睡前加用長效鈣拮抗劑（CCB），這種個體化用藥方案，不僅可以控制住夜間的血壓，而且使患者靶器官的損害得到改善。

巧用半片，靈活用藥

王師傅每天早上服用氨氯地平和比索洛爾各一片后，血壓一直控制得不錯。可是今年夏天酷熱難耐，他到社區(qū)醫(yī)院多次測血壓為90～100/60～70毫米汞柱，時有頭暈、乏力等癥狀。于是，醫(yī)生建議他將降壓藥劑量減半。自從服用氨氯地平和比索洛爾各半片后，他的血壓控制在120～130/70～80毫米汞柱，頭暈、乏力等癥狀也離他而去了。隨著天氣變涼，王師傅還想這樣少吃半片，醫(yī)生卻嚴肅提醒他，這只是暫時性的，還需根據(jù)情況恢復(fù)至一片用量。

用藥指導(dǎo)：因個人血壓水平、肝腎功能、心血管危險因素、有無合并癥等不盡相同，對各種降壓藥耐受性、個人意愿、長期承受力又各不相同，因此吃降壓藥，就得個體化。夏天驕陽似火，周身血管處于擴張狀態(tài)，不少血壓輕度升高的患者會比天涼時要低，有的甚至不吃藥血壓也在正常范圍，有人便因此自覺將藥停掉。殊不知，這是錯誤之舉。正確的做法是，像劉師傅一樣將降壓藥適當減量，既能控制住血壓，又可避免過量藥物引起血壓偏低。另外，對老年高血壓患者來說，以最小的有效劑量達到平穩(wěn)降壓便最好。也不必過于追求降壓藥越貴越好，對他人降壓好的藥，未必適合于你；只有適合你的，能使血壓達標、血壓波動小、副作用少，最大限度降低心腦腎靶器官損害風險，阻遏或延緩腦卒中、心梗、腎衰發(fā)生的降壓藥，才是最好的藥。