改良外痔剝除加內痔注射術治療50例老年環狀混合痔臨床觀察

高彥江

(咸寧市中心醫院肛腸科，湖北 咸寧 437100)

混合痔是臨床內、外科最常見的疾病之一，年齡超過50 歲的人群中，有50%以上患有痔［1］。而環狀混合痔的外痔區呈環形且無間隔，以靜脈曲張及增生結締組織為主，內痔均在Ⅱ度以上。手術治療時易過多地切除肛管皮膚，忽略對齒狀線的保護，造成肛管狹窄而導致排便困難、排便時直腸黏膜外翻，肛門疼痛，肛管直腸感覺功能障礙等后遺癥［2］。我院對50例老年環狀混合痔患者行改良外痔剝除加內痔注射術，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2012 年1 月至2013 年1月期間選擇100例老年環狀混合痔患者，隨機分為兩組。治療組50例，男35例，女15例;年齡55～82 歲，平均75 歲。對照組50例，男32例，女18例;年齡51～81 歲，平均72 歲。兩組患者混合痔病史均25 年以上，均有不同程度的大便時便血伴混合痔脫出史，大便后不可回納。100例患者中均患有一種或多種合并病，以糖尿病、高血壓、冠心病多見。

1.2 治療方法 治療組:術前常規腸道準備，腰麻或骶麻成功后，消毒肛管及直腸下端，首先選擇在曲張靜脈叢或外痔明顯處，用止血鉗將外痔提起作縱行弧形切口，并延展到齒狀線上的0.5cm，向內剝離曲張的痔下血栓及靜脈團，注意保護外括約肌淺層，再鉗夾被剝離外痔的基底部及內痔區，最后用7 號絲線“8”字貫穿縫扎被鉗夾的內痔區，縫合時要注意以吻合部位平整無明顯張力為原則，要盡量少鉗夾內痔的部分，以免過多損傷粘膜，造成直腸狹窄，切口間需保留2～3 段黏膜橋，如有多余隆起的黏膜部分，用止血鉗鉗夾后10號絲線結扎，切除多余贅皮。再用食指在母痔區的上方觸及動脈搏動后，用1∶1 消痔靈注射液(注射用消痔靈+2%利多卡因)注射結扎點下及未結扎的內痔區，直至黏膜發白，注意注射時的深度，不可至肌層。

對照組:外剝內扎組患者使用腰麻或骶麻成功后，充分擴肛，消毒肛管及直腸下端，保留3 條以上肛管皮橋及黏膜橋于痔核間自然凹陷處，使其均勻分布。痔上動脈使用7 號絲線行貫穿結扎后作一個梭形切口，注意保護正常肛管上皮，鈍性分離至齒狀線上方0.5cm，用止血鉗鉗夾基底部后，使用10 號絲線結扎內痔，再剪去外痔部分。

兩組術畢均以雙氯芬酸鈉栓和麝香痔瘡栓放置肛內，明膠海棉、凡士林油紗條、干棉球加壓包扎。手術后給予抗感染治療，控制大便及飲食2d，如有便秘病史患者，首次大便前可服用聚乙二醇4000 散輔助排便，可避免大便干結致手術切口水腫。大便后用金玄痔科熏洗散坐浴。常規以甲硝唑紗條換藥，第7d 視切口情況拆線。

1.3 療效觀察 療效評定標準:疼痛使用模糊數字評分方法(0 分為無疼痛;2 分以下為疼痛輕微，患者可忍受;3～7 分為疼痛且影響睡眠，尚能忍受;8～10 分為患者疼痛難忍，臨床上需用止痛劑)，在0～10 分內選擇。療效以按中醫肛腸科病證診斷療效標準評定［3］。治愈:癥狀、體征消失，傷口愈合;好轉:癥狀、體征改善，傷口延遲愈合;無效:癥狀、體征均無變化或遷延傷口不愈。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS 18.0 軟件進行分析和處理，計量資料用表示，計數資料用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組患者手術后痊愈率更高，與對照組比較差異明顯，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組并發癥情況 兩組并發癥情況見表2。從表中可以看出，治療組疼痛感比對照組輕，水腫、出血、尿潴留、直腸肛門功能障礙發生例數少于對照組。

表2 兩組患者術后并發癥的比較

3 討論

手術改良的目的是更符合生理，消除或減輕癥狀的同時，能減輕患者痛苦，減少術后可能出現的并發癥，縮短術后住院時間［4］。環狀混合痔是混合痔中最嚴重的類型，主要表現為肛周均有無間隔的皮膚及黏膜隆起。目前臨床多行環切術和結扎切除術及外剝內扎術作為治療環狀混合痔的主要方法。前者因切除肛管皮膚、齒狀線區及低位直腸粘膜較多，易出現粘膜外翻及疼痛，破壞了正常的排便反射，造成感覺性肛門失禁及因瘢痕形成直腸狹窄等并發癥。后面2 種手術方法雖使用外痔剝離開放及內痔縫合等手段，但因破壞了肛管的微細結構及排便生理功能，所以存在術后繼發性出血、水腫、疼痛、肛門狹窄、愈合時間長等缺點［5］。而本術式采用參差縫合，保留了較多的肛管皮橋，選擇痔核明顯隆起突出部位，在齒狀線上無痛區，且結扎面積小，保留較多的直腸肛管移行上皮區(ATZ 區上皮)、直腸黏膜、肛墊等組織，保護了正常的肛門生理功能。在隆起曲張靜脈叢處作弧形切開，清除曲張痔下靜脈團、血栓及贅皮，因母痔區已縫扎，縱行弧形切縫較小痔區，既可防止肛緣水腫，又保護肛門的完整形態，使術后疼痛減輕。因在內痔區注射了1∶1 濃度的硬化劑(1ml 消痔靈液加1ml 利多卡因)，減少術后大出血的危險。且術后以金玄痔科熏洗散坐浴，加速了切口愈合，縮短了治療時間。

因患者年齡較大且多伴有內科疾病，為避免改良外痔剝除加內痔注射術的疼痛、尿潴留、大便干燥，應積極治療合并癥，手術麻醉應選擇腰麻或骶麻，避免局麻刺激引起的并發癥。手術操作時應注意:①放射狀作弧形切開肛緣，切口間的間隔距離不宜過窄，切口間的皮橋需有一定的寬度。肛門狹小的患者，可于肛門后正中切斷部分內括約肌，擴肛至2 指，防止術后肛門狹窄。②“8”字縫扎內痔區分段縫扎不可超過6 段，交錯縫扎，盡可能使其不在同一水平面。③術中優先處理母痔區，以方便保留皮橋及手術操作。④徹底清除弧形切口處曲張靜脈團，注意止血及保留足夠皮瓣以便縫合。⑤術中注意保護齒狀線區可有效的防止術后排便運動及排便感覺出現異常［6］。

綜上所述，本術式治療老年環狀混合痔安全，效果良好，值得推廣。

［1］Gencosmanoglu R，Odin S，Demet K，et a1.Hemorrhoidectomy:open or closed technique?A prospective，randomized clinical trial［J］.Dis Colon Rectum，2002，45(1):70

［2］李梅琴，陳云生，陳邑岐，等.保留齒線分段齒形內扎外切術治療混合痔的體會［J］.中國中西醫結合外科雜志，2011，20(29):3707

［3］國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準-中醫病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:131

［4］趙寶明.正確掌握經典痔切除手術［J］.中國臨床醫生，2005，33(4):6

［5］彭旭東，李剛，李成書，等.外剝內扎注射術加多切口括約肌松解術治療環形混合痔臨床觀察［J］.西部醫學，2010，22(12):2274

［6］沈建法.改良外剝內扎術治療混合痔［J］.實用中西醫結合臨床，2007，7(6):52