帕羅西汀聯合問題解決療法在腦卒中后抑郁治療中的效果

龔清平

四川省自貢市第一人民醫院神經內科，四川自貢643000

帕羅西汀聯合問題解決療法在腦卒中后抑郁治療中的效果

龔清平

四川省自貢市第一人民醫院神經內科，四川自貢643000

目的探討帕羅西汀聯合問題解決療法在腦卒中后抑郁治療中的效果。方法選擇2012年1月～2014年12月四川省自貢市第一人民醫院神經內科59例腦卒中后抑郁患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組（29例）和對照組（30例），對照組患者給予帕羅西汀治療，觀察組患者給予帕羅西汀聯合問題解決療法治療。治療前和治療后6、12周觀察并比較兩組患者神經功能缺損程度評分（CSS）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分情況；治療12周對患者進行日常生活活動能力（ADL）評分。結果兩組患者治療后6、12周后HAMD、CSS及ADL評分均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）；治療后12周，兩組患者HAMD評分及CSS評分較治療后6周明顯降低（P＜0.05）。治療后12周，兩組患ADL評分明顯優于治療前，且觀察組優于對照組（均P＜0.05）。結論帕羅西汀聯合問題解決療法在腦卒中后抑郁治療中具有顯著療效，其能促進患者的神經功能恢復，提高患者生命質量，并降低病死率，值得臨床推廣應用。

帕羅西汀；問題解決療法；腦卒中后抑郁

近年來，腦卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）是發生在卒中后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復雜且常見的情感障礙性疾病，影響著腦卒中患者的神經系統等生理功能的恢復。隨著我國人口老年化進程的加速，生活水平的不斷提高，腦卒中的發病率也逐年攀升，隨之而來的便是PSD的高發病率，盡管目前PSD多發生在腦卒中后2個月～1年，關于其發病率各家報道不一，國內近5年來PSD的發病率為17%～70%[1-5]。國外調查研究報道抑郁檢出率為36%，Wulsin等[6]對460例腦卒中患者進行了為期1年的隨訪后發現，52%的患者伴有不同程度的抑郁癥狀。Lincoln等[7]報道腦卒中后抑郁的患病率為33%。鑒于此，尋找一種安全、有效的治療方法顯得尤為重要。本研究對四川省自貢市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的PSD患者進行帕羅西汀聯合問題解決療法，并與單純使用藥物治療的PSD患者進行比較，現將具體研究報道如下：

1 對象與方法

1.1 納入標準

①抑郁自評量表（self-rating scale for depression，SDS）標準評分＞3分；②無危及生命的心肺功能疾病；③無明確的精神疾病史和精神疾病家族史；④意識清楚，能獨立回答問題，且無嚴重智力障礙。

1.2 一般資料

選擇2012年1月～2014年12月我院神經內科收治的59例PSD患者為研究對象，年齡48～71歲，平均（57.7±6.9）歲，男24例，女35例。入組患者均經CT或MRI檢測確診[8]，并符合我國神經內科使用的“1995年全國第4次腦血管病學術會議卒中診斷標準”。將59例入選PSD患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組。觀察組29例，其中男11例，女18例；年齡49～71歲，平均（58.2±8.7）歲；病程10～24個月，平均（13.1±3.5）個月；腦梗死13例，腦卒中合并高血壓8例，冠心病7例，腦出血1例。對照組30例，其中男13例，女17例；年齡48～69歲，平均（57.1±9.1）歲；病程9～24個月，平均（12.3±2.9）個月；腦梗死15例，腦卒中合并高血壓7例，腦出血2例，冠心病6例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

觀察組及對照組患者均給予鹽酸帕羅西汀片（商品名：賽樂特，生產廠商：中美天津史克制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10950043），每次10～20 mg，根據病情調整用量，每日1次，口服。與此同時，觀察組還給予問題解決治療，由我院2名經驗豐富的臨床大夫參照D'Zurilla等[9]制訂的規則進行操作，主要有以下6個步驟：①明確與界定問題：與患者進行深耐心的交談，主要是傾聽患者內心的想法，幫助患者使用問題解決療法，告訴其心理咨詢后可以很好地適應社會。②確立目標：鼓勵患者積極準確地表達內心真正的想法，引導患者找出自身存在的問題，通過介紹疾病相關知識及較好的案例，糾正其不合理的認知，幫助其確立切合自身實際情況的目標。目標設置過低等于放縱自己，無益于疾病的治療，而設置過高，難以實現；只能漸漸磨滅患者對治療的熱情和信心。因此確立目標務必要遵從適度原則，根據患者的實際幫助其制訂合適的目標。③制訂解決方案：以現實為起點，以目標為終點，創造性地設計盡可能多的方案。鼓勵患者與家人及朋友共同商討，獲得更多的支持。如果患者無法與患者或家人交流，可建議其向自己的、同事或是曾經幫助過他的人尋求幫助。④評估方案：方案制訂出來后，要求患者對每一個方案進行詳細地評價，評價方法：它可行嗎？它需要花費我多少時間、精力？這對我和我身邊的親人、朋友的現在及將來會哪些影響？我認同并能接受它嗎？是否能真正徹底地解決我存在的問題？患者對各個方案評價的結果可能會是：行不通，沒有可行性；不完整，需要一定的補充；可行性很高，又能解決問題，很完美。通過評估，最終制訂出一個最完美的方案。⑤執行方案：鼓勵和指導患者認真執行方案。⑥評估初效，做出調整。前期實施結果出來后，告訴患者問題的解決本身不是一件簡單的事，是需要不斷嘗試和改進的，引導患者積極樂觀地面對每一次的治療結果，總結經驗，具體問題具體分析，重新尋找問題，制訂新的目標，這個環節是具有決定意義的。

1.4 觀察指標及判定標準

治療前和治療后6、12周，觀察兩組患者神經功能缺損程度評分（CSS）情況及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分；治療12周對患者進行日常生活活動能力（ADL）評分，同時觀察藥物的毒副作用。

1.4.1 HAMD評分采用HAMD17項抑郁評定量表進行評定，總分≤7分：無抑郁；＞7～17分：輕度抑郁，患者多愁善感，注意力不集中，言語緩慢及悲傷；＞17～24分：中度抑郁，情緒不穩定，焦慮，衣冠不整，言語內容少及對自身病痛治療迫切感下降等；＞24分：重度抑郁，患者終日不語、絕望感、妄想或自殺傾向。

1.4.2 CSS評分采用1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過臨床CSS量表對兩組患者進行神經功能評定：最高分為45分，最低分為0分，0～15分為輕型；16～30分為中型，31～45分為重型。

1.4.3 ADL評分評定采用功能獨立性測評（FIM）量表[10]，該量表于1984年由美國康復醫學會設計。該量表最高分為126分，為完全獨立；最低分為18分，為完全依賴；108～125分為基本獨立；90～107分為有條件的獨立或極輕度依賴；72～89分為輕度依賴；54～71分為中度依賴；36～53分為重度依賴；19～35分為極重度依賴。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HAMD評分情況比較

兩組患者治療前HAMD評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后6、12周，兩組HAMD評分均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；治療后12周，兩組患者HAMD評分均明顯低于治療后6周，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者HAMD評分情況比較

表1 兩組患者HAMD評分情況比較

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療后6周比較，▲P＜0.05；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

組別例數治療前治療后6周12周對照組觀察組P值30 29 25.1±7.0 24.9±6.1＞0.05 19.3±4.7*16.9±2.3*＜0.05 15.0±5.7*▲11.2±1.9*▲＜0.05

2.2 兩組患者治療前后CSS評分情況比較

治療前，兩組患者CSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后6、12周，兩組患者CSS評分均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，觀察組治療后12周時評分明顯低于6周時，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后CSS評分情況比較

表2 兩組患者治療前后CSS評分情況比較

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療后6周比較，▲P＜0.05；CSS：神經功能缺損程度

組別例數治療前治療后6周12周對照組觀察組P值30 29 38.2±5.1 38.9±8.5＞0.05 28.2±5.4*24.2±4.1*＜0.05 22.7±6.3*16.9±6.9*▲＜0.05

2.3 兩組患者治療前后ADL評分情況比較

治療前，兩組患者的ADL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后12周，兩組患ADL評分均較治療前明顯改善；對照組患者基本獨立者明顯多于治療前，而重度及極重度依賴者明顯少于治療前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。觀察組輕中度依賴、重度及極重度依賴者明顯少于治療前，完全獨立和基本獨立者明顯多于治療前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。治療12周后，觀察組患者ADL評分明顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后ADL評分情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者藥物毒副作用發生情況

治療后12周，對照組患者口唇干裂、燥汗2例，失眠3例；觀察組口唇干裂、燥汗1例，失眠1例，程度均較輕，考慮為停藥反應且患者能耐受，未予特殊處理。

3 討論

PSD早期臨床表現為能力減退、社會性退縮、興趣喪失、睡眠障礙、流淚，嚴重者可表現為悲傷、焦慮、早醒、食欲減退、厭世或自殺情緒和性格的變化。此外，抑郁和/或焦慮情緒可誘發、加重心血管疾病并影響預后，而心腦血管疾病患者常處于抑郁和焦慮狀態，兩者關系密切并存在一定的相關性[11]。近年來，關于PSD的發病機制成為了研究熱點，然而關于PSD的發病機制目前尚未明確。Bueno等[12]研究認為，PSD由腦內單胺類神經遞質的代謝紊亂所致，腦內去甲腎上腺素和5-羥色胺可能是PSD的病理基礎，腦卒中可影響區域內的5-羥色胺能和去甲腎上腺素能神經通路，導致去甲腎上腺素和5-羥色胺水平下降，最終導致抑郁。帕羅西汀是中樞神經系統5-羥色胺再攝取抑制劑，主要控制突觸前膜對興奮性神經元5-羥色胺的再攝取，具有劑量依耐性抑制中樞神經系統末梢突觸前膜5-羥色胺再攝取的作用，提高神經元突觸間隙的5-羥色胺水平，從而緩解或控制抑郁癥。此外，5-羥色胺遞質活性的增強也可改善和促進神經元的運動功能，因此帕羅西汀不僅可以改善腦卒中后抑郁癥患者的抑郁情況，同時也有助于患者神經功能的恢復。有研究發現，帕羅西汀通過增加血漿神經肽Y水平，降低P物質和促腎上腺皮質激素釋放因子水平可以達到治療腦卒中后抑郁癥的目的[13]。林杏云等[13]研究還發現，帕羅西汀可有效改善PSD患者的抑郁情緒，并能改善其神經功能，提高日常生活能力。本次研究中，兩組患者均于術前進行CSS評分，結果提示，兩組患者均存在較為嚴重的神經功能缺損。治療后6、12周，兩組患者CSS評分均明顯低于治療前，提示帕羅西汀對改善患者的神經功能具有極大的作用。在藥物毒副作用方面，帕羅西汀不存在明顯的毒副作用，但常常會出現一些停藥反應，尤其對于老年患者。本次研究中，兩組患者均出現了一定程度的藥物副作用，對照組患者口唇干裂、燥汗2例，失眠3例；觀察組口唇干裂、燥汗1例，失眠1例，程度均較輕，考慮為停藥反應且患者能耐受，未給予特殊處理。

出現于20世紀70年代初期的問題解決療法是認知行為療法中的一個重要的方法，它是以認知心理學關于問題解決的研究為理論基礎，以提高患者解決問題的能力和建立良好人際關系以目的的、新興的短程心理治療技術[14]，與其他心理治療方法不同，問題解決療法較少地關注與探討癥狀背后的原因，而把目光集中在患者的問題及其解決的方法上，因為當患者對自己的疾病得到一定的認知后，就要解決他們在現實生活中所面臨的問題，而很多患者正是缺乏解決問題的能力，問題解決療法能夠幫助他們增強解決問題的能力，幫助其很好地適應社會。因此，對于抑郁患者，問題解決療法可作為一種輔助手段，目前已在很多的心理咨詢和治療中得到應用，并且取得了良好的效果。與傳統的心理療法不同，問題解決療法具有以下4個方面的優點：①理論精致、結構嚴謹；②重視患者正常的社會適應能力和應用問題解決策略的能力的培養，重視人際溝通技巧的訓練，有助于患者心理經驗的增長；③在不改變問題解決目標的前提下，它積極整合各種心理療法的精華為其所用；④適用對象廣，既可用于團體性治療，也可用于一對一的個人心理治療[15]。問題解決療法的主要目標是提高患者在某些特殊情景下解決問題的能力，改善患者心理狀況的同時，提高患者的人際交往能力及生活能力。本次研究中，觀察組在給予藥物治療的同時輔以問題解決療法，取得了滿意的療效，治療后6、12周，觀察組患者HAMD及CSS評分明顯低于對照組，治療后12周觀察組患者ADL評分明顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），結果提示問題解決療法可明顯改善患者抑郁狀態，有助于患者神經功能的恢復，同時提高患者生活能力，從總體上改善患者的生命質量。

綜上所述，帕羅西汀聯合問題解決療法在PSD治療中具有顯著療效，通過有效促進患者的神經功能恢復，提高患者的生命質量，從而降低腦卒中患者的病死率，因此值得臨床推廣應用。

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Effect of the Paroxetine combined with problem-solving therapy in the treatment of post stroke depression

GONG Qingping
Department of Neurology,the First People's Hospital of Zigong City,Sichuan Province,Zigong 643000,China

ObjectiveTo discuss the clinical effect of Paroxetine combined with problem-solving therapy in the treatment of post stroke depression.Methods62 patients with post stroke depression from January 2012 to December 2014 in the Department of Neurology,the First People's Hospital of Zigong City were selected as study objects,and they were divided into observation group(29 cases)and control group(30 cases)according to the random number table.Patients of the control group were given the treatment of Paroxetine,and patients of the observation group were given Paroxetine combined with problem-solving therapy.The HAMD and CSS scores before and 6,12 weeks after treatment of two groups were compared and the activities of daily living(ADL)scores 12 weeks after treatment of two groups were compared.Results6 and 12 weeks after treatment,HAMD and CSS scores of the two groups were significantly lower than before treatment,and those scores of the observation group were significantly lower than those of the control group, the differences were statistically significant(allP＜0.05).12 weeks after treatment,HAMD score of the two groups was significantly lower than that in 6 weeks after treatment,and the CSS score of the observation group was significantly lower than that in 6 weeks after treatment,the differences were statistically significant(P＜0.05).12 weeks after treatment,ADL scores of the two groups were significantly improved than before treatment,the ADL score of the observation group was better than that of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionParoxetine combined with problem solving treatment has a significant effect in the treatment of patients with post stroke depression,can promote the recovery of neural function effectively,so as to improve the life quality of patients with cerebral apoplexy,reduce the mortality.It is worthy of clinical application.

Paroxetine;Problem-solving treatment;Post stroke depression

R749.3

A

1673-7210（2015）08（b）-0125-04

2015-04-02本文編輯：張瑜杰）