不同麻醉藥物對腎移植手術的效果分析

王春生，王文賦，謝鐵強

北京軍區北戴河療養院，河北秦皇島066100

不同麻醉藥物對腎移植手術的效果分析

王春生，王文賦，謝鐵強

北京軍區北戴河療養院，河北秦皇島066100

目的 探討不同組合的麻醉藥物的對腎移植手術的安全性和臨床效果。方法受試者均為腎移植手術患者，隨機分為兩組，共80例，每組40例。Ⅰ組采用丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉，Ⅱ組采用丙泊酚復合舒芬太尼進行麻醉。分別比較兩組患者麻醉前后、術中術后的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和末梢血氧飽和度（SPO2），以及患者清醒時間（T）等參數，并嚴密觀察患者不良反應的發生情況。結果麻醉后較麻醉前，兩組患者的MAP、HR、SPO2均降低，Ⅰ組SPO2明顯低于Ⅱ組（P＜0.05），MAP和HR兩組差異無統計學意義；手術中和手術后，兩組受試者的MAP、HR和SPO2均不存在顯著差異；兩組患者的清醒時間無顯著差異；兩組患者一般體動、嚴重體動、低血壓、心動過緩發生率差異無統計學意義；Ⅰ組低氧血癥發生率高于Ⅱ組。結論瑞芬太尼和舒芬太尼復合丙泊酚用于腎移植手術的麻醉鎮痛效果均比較顯著，安全性高，但舒芬太尼在術中生命體征更加平穩，術后恢復較快，效果更佳。

丙泊酚；瑞芬太尼；舒芬太尼；腎移植；麻醉

腎移植是采用手術方式植入一個健康腎臟以維持生命需要的的方法。20世紀70年代以前，由于機體的免疫應答和免疫病理作用，器官移植還不是很流行，但近年來，隨著新型免疫抑制劑的問世，器官移植現象迅速增漲，目前，腎臟移植手術幾乎成為終末期腎臟疾病的主要治療手段[1]。值得注意的是，腎移植手術患者的生理病理、藥代動力學以及藥效學都存在很大的特異性，因此，對醫學上對該手術的麻醉也存在較為特殊的要求。關于麻醉問題，丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、異氟烷等新型麻醉藥物已經逐漸應用到腎移植手術[2-3]，可有關其安全性評價和臨床應用價值的系統性報道還是少之又少，所以還需要科研工作者的繼續努力。該研究對80例患者分別采用丙泊酚復合瑞芬太尼和舒芬太尼進行腎移植手術麻醉效果比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2010年1月—2014年10月收治的80例腎移植手術患者，年齡18～62歲，平均年齡（39.2±8.7）歲，其中25～50歲共69例，占總數的86.25%；男性49例，女性31例，男女比例為1.58:1；體重42～78 kg，身高148～185 cm；其中，慢性腎小球腎炎71例，多囊腎5例，系統性紅斑狼瘡腎炎2例，其他類腎病2例；術前均存在高血壓、嚴重貧血、不同程度肺部感染，部分患者肝功能異常；所有受試者均不存在阿片類藥物致變態的反應史。將80例患者隨機分為2組，每組40例，Ⅰ組麻醉給藥瑞芬太尼和丙泊酚，Ⅱ組給藥舒芬太尼和丙泊酚。兩組受試者在體質量、性別比例以、腎損害類型及年齡的比較中均無統計學意義，具可比性。所有受試人員對手術麻醉及治療情況均知情并且同意。

1.2 麻醉方法

進入手術室后監測無創血壓、心電圖及脈氧飽和度，開放外周靜脈。麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、咪達唑侖0.04 mg/kg和芬太尼2 μg/kg，然后氣管插管進行機械通氣，調整呼吸參數使呼氣末PETCO2維持在4.0～4.6 kPa。麻醉維持：使用瑞芬太尼-丙泊酚（Ⅰ組），舒芬太尼-丙泊酚（Ⅱ組）微量泵泵注，間斷靜脈注射阿曲庫銨以維持肌松。術中使用Narcotrend麻醉監測儀監測麻醉深度在D0～D2之間，保證適當的麻醉深度。術中輸液量不可過大，一般只輸入血漿、洗滌紅細胞及平衡液，維持患者血壓在160 mm Hg以上或術前血壓水平，避免容量超負荷。在開放腎血管之前，應快速靜滴甲基氫化潑尼松6～8 mg/kg，靜脈注射呋塞米80 mg。在腎血管開放后如血壓較低，補液速度則適度提高，并依據手術實際狀況給藥多巴胺2～5 mg，必須維持血壓在160 mm Hg以上，以保證移植腎有足夠的灌注壓。手術結束后停止泵注麻醉藥物，待患者完全清醒，能夠正常呼吸后除去氣管導管（注意需要進行吸痰操作），生命體征穩定后送回病房。

1.3 統計方法

所有結果使用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以“平均數±標準差”表示，采用重復測量設計資料的方差分析；計數資料用χ2檢驗，P＜0.05表示結果具有統計學意義。

2 結果

手術時間1.5～3.5 h，術中輸液1 000～3 000 mL，術中患者生命體征平穩。術后4～25 min患者清醒，兩組患者的清醒時間無顯著差異，無術后煩躁。皆未使用新斯的明、納絡酮等拮抗藥物。術后患者無麻醉死亡發生。術后鎮痛選擇經靜脈途徑持續鎮痛，藥物選擇芬太尼等麻醉性鎮痛藥物，但劑量應根據患者體質適當減少。兩組患者在不同時間點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、末梢血氧飽和度（SPO2）以及清醒時間見表1。由表中數據可見麻醉后較麻醉前，兩組患者的MAP、HR、SPO2均降低，Ⅰ組SPO2明顯低于Ⅱ組（P＜0.05），MAP和HR兩組無顯著差異；手術中和手術后，兩組受試者的MAP、HR和SPO2差異無統計學意義。

術后24 h，兩組患者的不良反應情況比較結果見表2，由表2數據可見，兩組組患者一般體動、嚴重體動、低血壓、心動過緩發生率差異無統計學意義；Ⅰ組低氧血癥發生率顯著高于Ⅱ組。

表1 兩組患者在麻醉不同時間點MAP、HR、SPO2變化

表1 兩組患者在麻醉不同時間點MAP、HR、SPO2變化

注.*表示麻醉后Ⅰ組SPO2明顯低于Ⅱ組，P＜0.05。

指標組別麻醉前麻醉后術中術后MAP(mmHg) HR(次/min) SPO2(%)Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組89.77±4.37 89.59±4.57 85.13±4.34 84.91±4.56 98.99±0.42 99.03±0.51 76.59±4.15 75.97±4.23 80.33±3.04 80.34±4.01 (93.01±0.22)*97.24±0.27 77.12±4.04 76.53±4.01 80.05±5.06 80.32±4.78 96.55±0.35 95.79±0.31 86.78±4.09 85.44±3.87 70.68±3.33 71.06±4.58 97.67±0.19 97.58±0.47

表2 兩組患者不良反應發生情況比較

3 討論

腎移植病人病程長，一般術前都存在不同程度的腎性貧血、繼發性多器官損害、低蛋白血癥、水、電解質酸堿平衡紊亂，以及腎性高血壓等并發疾病，對不同麻醉藥物和麻醉方法的耐受性較差，麻醉風險通常還是很高的較高[4]，因此，如何選擇麻醉藥物，采用何種方式進行麻醉都在很大程度上影響著腎移植手術的順利進行。

瑞芬太尼可在15～20 min起效，代謝過程不依賴肝腎，無蓄積作用[5]，可作為肝腎功能障礙患者手術麻醉維持期藥物[6-7]。舒芬太尼也屬同類鎮痛藥，鎮痛效果強于瑞芬太尼。丙泊酚具短效作用，代謝快，但鎮痛效果差，可在手術中引起患者躁動[8-9]。因此，本研究在考慮到腎移植手術的臨床特點與各麻醉藥的藥理特性的基礎上，將瑞芬太尼和舒芬太尼分別與丙泊酚復合，應用于80例腎移植手術中，術后兩組患者均在4～25 min清醒，無麻醉死亡發生，在臨床上取得很大的成功。從研究結果看，患者在麻醉后MAP、HR、SPO2均明顯降低，待手術結束停用麻醉藥，3個指標又慢慢恢復正常。兩組患者在麻醉前后、術中、術后各指標，除麻醉后SPO2外，均不存在顯著差異，說明兩種復合麻醉藥物的麻醉效果比較一致。但麻醉后Ⅰ組患者的SPO2均值卻為（93.01±0.22），明顯低于Ⅱ組（97.24±0.27），這可能是因為舒芬太尼除了與瑞芬太尼同屬新型阿片類藥物，還是特異性μ-阿片受體激動劑，其在血液中的動力學穩定性更好，更能夠保證心肌供氧充足[10]的原因。兩組患者在術后24 h,均可達到預期的恢復效果，一般體動、嚴重體動、低血壓、心動過緩發生率均較低，兩組間不存在顯著性差異。但Ⅰ組發生低氧血癥患者高達9例，顯著高于Ⅱ組的4例，這可能與某些肥胖、短頸的敏感患者發生了舌根后墜，導致氣道梗阻及呼吸抑制，從而使血氧分壓與血氧飽和度下降有關。所以，手術成功后也要嚴密監護患者，防止各種不良反應的發生，提高安全性。

瑞芬太尼是較為常用的一種新型阿片類藥物，目前已經逐漸應用于手術麻醉誘導和維持，該藥具有超短效作用，可在15～20 min迅速起效，其代謝過程不需要依賴肝腎，可以在給藥后迅速被身體中的非特異性脂酶水解，不在身體任何組織產生蓄積作用，所以長時間靜脈輸注也不會對身體產生其他傷害[5]，可作為肝腎功能障礙患者手術麻醉維持期藥物[6]。胡剛[7]等使用瑞芬太尼作為腎移植手術麻醉藥物，取得了良好的成效，并證明瑞芬太尼較老牌麻醉藥芬太尼有更好的蘇醒質量。舒芬太尼與瑞芬太尼屬同類鎮痛藥，還是特異性μ-阿片受體激動劑[7-8]，其鎮痛效果強于瑞芬太尼，并且其在血液中的動力學穩定性比較好，能夠保證心肌供氧充足。邵偉棟[8]等研究表明應用舒芬太尼臨床常用劑量時，血藥濃度在靜脈注射后快速下降，腎移植患者術中舒芬太尼藥動學符合三房室模型，消除半衰期不因為腎功能衰竭延長。丙泊酚也具有短效作用，且在體內能被快速代謝，患者用后蘇醒時間短而完全，常用于麻醉誘導或短小手術中[9]。但丙泊酚鎮痛效果差，可在手術中引起患者躁動不安，而影響效果，一般不單獨應用，尤其是較大型的手術中[11]。因此，在手術時，多采用丙泊酚復合阿片類受體激動劑，如芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼，在復合麻醉時，可減少丙泊酚的用量。如邵偉棟[12]等也比較了瑞芬太尼和舒芬太尼對腎移植手術的麻醉效果，整個麻醉過程中就復合了丙泊酚，并且該試驗舒芬太尼組患者的在恢復期的躁動明顯低于瑞芬太尼組，但兩組均可達到預期的恢復效果，該結果與本研究不謀而合，也充分證明了本研究的可靠性。

目前，常用的麻醉方式也有很多種，用于腎移植手術的一般有全身麻醉、椎管內麻醉、聯合全麻等。支小軍[14]等比較了這幾種麻醉方法的優缺點，發現上述三種麻醉方式用于腎移植手術均安全可行的，特別是聯合全麻，該研究中使用的聯合全麻方式是連續硬膜外復合小劑量瑞芬太尼和丙泊酚鎮靜麻醉。馬素美[15]等也做了這一方面的研究，即硬膜外麻與全身麻醉在腎移植手術中的效果，結果發現兩種麻醉各有不同的優缺點，無法做出定論。李廣東[6]等比較靶向輸注和靜吸復合麻醉對腎移植術患者細胞免疫及應激反應的影響，結果發現靶向輸注能夠有效地維持血流動力學穩定，減少機體的應激反應和對細胞免疫的抑制。綜上所述，腎移植手術麻醉中仍存在很多的科研方向，值得研究醫學工作者認真鉆研。

另外，一般行腎移植患者手術的患者術前身體狀況較差，混合其它疾病的概率較高，所以，術前患者應積極配合血液透析工作，以糾正內環境紊亂狀態，嚴格防護，杜絕感染的發生，提高患者對手術麻醉的耐受性；本研究中兩組麻醉藥物均能安全應用于腎移植手術，均是腎移植手術較理想的麻醉藥物組合，但舒芬太尼在術中生命體征更加平穩，術后恢復也相對較快。瑞芬太尼組的術后低氧血癥的發生率明顯超高，雖然經過處理，最終患者都取得的良好的恢復，但該癥在麻醉后發生，其發病機制有待于進一步的研究和驗證。這就要求醫學工作者的努力進取，才能取得更確切的臨床依據。

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[11]何盛石.舒芬太尼和瑞芬太尼聯合鎮痛在全麻中的應用研究[J].臨床合理用藥，2014,7(7):84-85.

[12]邵偉棟，張興安，劉禮勝,等.腎移植術中舒芬太尼臨床藥動學研究[J].中國藥房,2012,23(2):124-126.

[13]邵偉棟,張興安,劉禮勝,等.靶控輸注丙泊酚復合舒芬太尼或瑞芬太尼用于腎移植手術的臨床研究[J].實用醫學雜志,2013,29(20): 3331-3333.

[14]支小軍,韓麗莎.全身麻醉、椎管內麻醉、聯合全麻在腎移植手術中的應用比較[J].中國冶金工業醫學雜志,2014,31(2):155-156.

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Effectiveness Analysis of Different Anesthesia Drugs on Renal Transplantation

WANG Chun-sheng，WANG Wen-fu，XIE Tie-qiang
Beidaihe Sanatorium of Beijing Military Command,Qinhuangdao,Hebei,066100 China

ObjectiveTo investigate the safety and clinical effect of different anesthesia drugs used in the renal transplantation.MethodsWe separated the renal transplantation patients into two groups randomly,20 patients for each group.GroupⅠwere used remifentanil/propofol to induce anesthesia,groupⅡwere used sufentanil/propofol to induce anesthesia.MAP,HR,SPO2and recovery of anesthesia were determined in all patients,and adverse reactions were performed with closely observing.ResultsMAP,HR and SPO2decreased after anesthesia in both groups,SPO2of groupⅠwas significantly below groupⅡ(P＜0.05),and there was no obvious difference in MAP and HR between the two groups.In and after the surgery,MAP,HR and SPO2had no significant difference.The awaking time of both groups had no significant difference.No significant difference was found in body movement,serious body movement,hypotension and bradycardia among the two groups.The occurrence rate of hypoxemia in groupⅠwas significantly above groupⅡ.ConclusionThe analgesic effect of remifentanil/propofol and sufentanil/propofol used in the renal transplantation are all markedly and high-security,but groupⅡhad more stable vital signs in the surgery and more rapid recovery,so groupⅡhad a better efficacy.

Propofol;Remifentanil;Sufentanil;Renal transplantation;Anesthesia

R64

A

1674-0742（2015）05（a）－0116-03

2015-02-10）

王春生（1966.6-），男，河北人，本科，副主任醫師，研究方向：臨床麻醉腎移植麻醉。