超常量提上瞼肌縮短及額肌瓣懸吊治療重度先天性上瞼下垂效果比較

關小榮,董永孝,張少華,賴 鹍,蒲曉莉,付 芳,杜建英

超常量提上瞼肌縮短及額肌瓣懸吊治療重度先天性上瞼下垂效果比較

關小榮,董永孝,張少華,賴 鹍,蒲曉莉,付 芳,杜建英

作者單位:(712000)中國陜西省咸陽市第一人民醫院眼科

目的:比較提上瞼肌縮短術與額肌瓣懸吊術治療重度先天性上瞼下垂的療效與并發癥。

上瞼下垂;手術;提上瞼肌縮短術;額肌腱膜瓣懸吊術

引用:關小榮,董永孝,張少華,等.超常量提上瞼肌縮短及額肌瓣懸吊治療重度先天性上瞼下垂效果比較.國際眼科雜志2015; 15(11):2015-2017

0 引言

先天性上瞼下垂多因提上瞼肌發育不全或者支配提上瞼肌的神經核發育不全所致,單純性上瞼下垂占所有上瞼下垂的3/4[1]。治療方法以手術為主。提上瞼肌肌力中等以上采用提上瞼肌縮短術,而提上瞼肌肌力小于4mm,多采用借助額肌力量的手術[2],近年來,有研究表明提上瞼肌縮短術治療重度先天性上瞼下垂也有確切效果。為對比兩種手術方法治療重度先天性上瞼下垂的療效及安全性,我們對我院就診的重度先天性上瞼下垂患者分別采用超常量提上瞼肌縮短術及額肌瓣懸吊術進行治療,對兩種術式的治療效果及術后并發癥進行了總結分析,現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象隨機選取2010-06/2015-01在咸陽市第一人民醫院眼科就診的重度先天性上瞼下垂患者40例58眼,年齡6～18(平均13.5±6.3)歲,其中男28例,女12例,全身麻醉下手術18眼,局部麻醉下手術40眼,隨機分配兩組。行提上瞼肌縮短術20例30眼,額肌瓣膜懸吊術20例28眼,兩組的年齡及性別無明顯差異,上瞼下垂的程度,即入選標準為是上瞼遮蓋瞳孔1/2以上。

1.2 方法所有病例在手術前均行以下檢查:提上瞼肌肌力、額肌肌力、瞼裂寬度、Bells現象、眼球運動、視力及驗光、裂隙燈、眼壓測量、眼底鏡。所有患者額肌肌力10mm以上,Bells現象陽性,眼球運動正常,前后節未見明顯異常,并簽署上瞼下垂手術知情同意書。額肌肌力測量方法:令患者下視,在眉弓下緣中央部做一標記點,將尺子的“0”點對于標記點,然后令患者上視,測量額肌的活動幅度。

1.2.1 提上瞼肌縮短術[3]畫線:單眼患者,如果對側眼有重瞼,重瞼線高度與對側眼一致,其余患者均涉及3～5mm,并畫出去除皮膚范圍,全身麻醉的患者在鼻背部皮膚標記理想的上瞼緣位置,以便術中觀察;采用全身麻醉或者局部浸潤麻醉;按照畫線切開皮膚,分離皮下組織,去除瞼板前一條寬約3～5mm輪匝肌;分離提上瞼肌,鈍性分離至結膜表面,用虹膜恢復器自該切口伸入,翻轉眼瞼,在直視下鈍性分離提上瞼肌及結膜,血管鉗順虹膜恢復器層面伸入,反復鉗夾提上瞼肌,沿夾痕切開提上瞼肌。在眶膈下分離提上瞼肌前表面。此時,提上瞼肌前后表面均已得到分離。高度至節制韌帶之上,寬度以盡可能寬為宜;剪開內外角至節制韌帶之上,使肌肉完全游離,避免過于靠近眶緣,損傷淚腺或者滑車神經;地塞米松注射液與腎上腺素稀釋液浸潤的紗布片敷貼創面5min;在提上瞼肌擬縮短處做3對褥式縫線,掛穹隆部結膜,固定于瞼板中上1/3交界處,提上瞼肌縮短量大致按照每縮短5mm改善1mm上瞼高度,具體以術中觀察上瞼位置確定最終縮短量,本研究中患者提上瞼肌縮短量均為超常量縮短,為20～32(平均23.2±4.6)mm;多余的提上瞼肌,在提上瞼肌縮短處之下2mm處斜行板層切開,斜面朝向瞼板,將提上瞼肌對折[4],固定于提上瞼肌,部分修剪使局部平整;重瞼方式縫合皮膚,切口處皮膚掛至提上瞼肌;加壓包扎雙眼。

1.2.2 額肌瓣懸吊術[5]畫線及麻醉:額肌分離區域,鼻側避開滑車,自滑車向顳側寬約15mm,高度為眉上10mm,余同提上瞼肌縮短術;按照設計的重瞼切口切開皮膚及皮下組織,分離眼輪匝肌,并切除瞼板上緣中1/3處瞼板前輪匝肌,暴露瞼板上緣;在眶膈前與輪匝肌之間用組織剪向上潛行分離至眉弓下緣,穿過肌層至皮下,緊貼皮下向上分離至眉弓上10mm,兩側不超過標記線,壓迫數分鐘止血;將額肌腱膜向下牽引至瞼板上緣,用5-0鏟線于瞼板上緣與額肌腱膜下緣褥式縫合3針,根據上瞼緣的位置調整縫線高度;皮膚切口以重瞼方式縫合;術畢,加壓包扎。

1.2.3 術后觀察術后1、6mo觀察上瞼位置、瞼裂寬度,并詳細記錄睫毛方向、眼瞼閉合狀態、角膜情況、重瞼弧度等,將兩組進行對比分析。

統計學分析:應用SPSS 19.0統計軟件采用χ2檢驗對兩組的正矯率進行分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后1、6mo,觀察上瞼下垂矯正情況、重瞼弧度及術后并發癥的發生及轉歸。上瞼下垂矯正結果評判:正矯,上瞼緣遮蓋角膜上方0～2mm,欠矯,上瞼緣遮蓋角膜上方＞2mm,過矯,上瞼緣位于上方角膜緣之上。術后并發癥的觀察包括:眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎、結膜脫垂、倒睫形成。兩組在術后1、6mo正矯率見表1、2,兩種方法均有效,正矯率差異無統計學意義(χ2=0.459,P=0.56)。額肌組過矯患者3眼,過矯1mm之內,暫無處理。提上瞼肌欠矯患者共4眼,因不遮擋瞳孔,不影響視覺發育,等成年后可考慮二次手術。

表1 術后3mo兩種手術方式矯正重度上瞼下垂的矯正率的對比%(眼)

表2 術后6mo兩種手術方式矯正重度上瞼下垂的矯正率對比%(眼)

表3 兩組手術后隨訪6mo各種并發癥的對比眼

術后1、6mo并發癥發生情況見表3。提上瞼肌縮短術組眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎明顯少于額肌瓣膜懸吊術組,上瞼倒睫發生例數少于額肌瓣組。并發癥的處理:結膜脫垂的患者術后1～2d可行穹隆部褥式縫線,時間較長的,剪除脫垂結膜,術中懸掛穹隆部結膜可有效預防其發生。暴露性角膜炎的患者,通過下瞼緣縫合Frost牽引線,促進閉合眼瞼,配合局部抗生素眼膏(氧氟沙星眼膏)及小牛血提取物眼用凝膠促修復,經過10d～1mo,全部恢復。倒睫未磨擦角膜者,隨診觀察,否則行倒睫矯正手術。重瞼弧度及外觀,上瞼肌縮短術組明顯好于額肌瓣膜懸吊術組,前者睜眼時重瞼弧度更加自然流暢。

3 討論

先天性上瞼下垂矯正方法多種,總體可主要分為兩大類:(1)依靠加強提上瞼肌肌力的手術,通過縮短、前徙、縮短聯合前徙、超常量縮短等方法;(2)借助額肌力量上抬眼瞼,借助各種內植材料如絲線、闊筋膜、異體鞏膜等連接體間接借助額肌力量上抬眼瞼的方法,有額肌瓣懸吊術。手術方法的選擇主要依據提上瞼肌肌力的測定。一般認為,提上瞼肌肌力小于4mm的重度上瞼下垂,需要選用額肌力量的手術[2],效果確切,就術后并發癥的研究有大量報道,該術式術后上抬眼瞼的方向為垂直向上,不符合生理,術后容易出現眼眶變淺、眼瞼臃腫、近內眥部出現倒睫、上瞼遲滯、長期瞼裂閉合不全、眉上移等并發癥[6-8]。近年來,多項研究表明,采用提上瞼肌縮短術治療重度上瞼下垂效果確切,作用方向更符合生理,術后并發癥相對較少。多數患者術前檢查肌力差,術中發現提上瞼肌腱膜菲薄,或者脂肪化纖維化明顯,但眶內段橫紋肌部分發育良好,是提上瞼肌縮短術有效治療重度上瞼下垂的解剖基礎[9]。

為進一步對比兩種術式治療重度先天性上瞼下垂的療效及安全性,進行了本研究。本研究中,兩組患者分別采用了提上瞼肌縮短術及額肌瓣懸吊術。結果顯示,隨訪6mo期間,提上瞼肌縮短術組正矯率為83%,額肌瓣懸吊組為82%,均有效,兩組相比差異無統計學意義,即兩種方法矯正重度上瞼下垂的效果相當。

對比兩組病例術后并發癥,提上瞼肌縮短術組明顯少于額肌瓣懸吊組。分析原因如下:(1)有關術后倒睫的發生:提上瞼肌縮短術對上瞼有向上向后的牽拉上抬作用,接近生理需求,而額肌對上瞼為垂直向上力量,改變睫毛方向,因此,術后倒睫發生率明顯升高;(2)有關眼瞼閉合不全:提上瞼肌縮短組術后約2a眼瞼閉合不全消失,而在額肌瓣懸吊組術后2a仍然存在相當比例的眼瞼閉合不全,認為閉合眼瞼時,提上瞼肌縮短組上瞼自然懸掛位置低,容易閉合,而額肌組上瞼自然懸掛位置較高,使得上瞼不易閉合;(3)暴露性角膜炎為眼瞼不能閉合角膜暴露干燥繼發炎癥所致,眼瞼閉合率的提高必然伴隨暴露性角膜炎的發生率下降;(4)有關結膜脫垂:本研究結膜脫垂發生率低于多項研究報告結果,考慮與術中縫掛穹隆部結膜有關,因為在超常量縮短術中,提上瞼肌結膜面分離位置較高,使結膜失去了原有的支撐,容易脫垂,懸掛穹隆部結膜可有效預防結膜脫垂。

提上瞼肌縮短手術方法應注意以下幾個方面:(1)分離提上瞼肌的目的使提上瞼肌分離完整,快捷方便,減少創傷,借助穹隆部結膜下注射麻藥,將結膜與其下的上瞼提肌復合體鈍性分離,在皮膚面切口后,借助虹膜恢復器,翻轉眼瞼,直視下將上瞼提肌與結膜鈍性分開,該方法分離提上瞼肌簡單,快捷,不容易損傷結膜,且不需要做結膜面的切口,較傳統方法減少創傷[2];(2)充分剪開內外角至節制韌帶之上的水平,具體分離高度以術中矯正效果為準;(3)術中褥式縫線時縫掛穹隆部結膜可預防術后結膜脫垂;(4)術中使用地塞米松注射液及腎上腺素注射液浸潤紗布敷貼,不僅可有效止血,預防術后血腫形成及肉芽增生,而且有效控制組織應激反應,減輕術后腫脹;(5)于提上瞼肌縫至瞼板的部位靠下2mm處,斜行板層切開提上瞼肌,提上瞼肌對折,可以起到加強提上瞼肌力量的作用;(6)皮膚縫合時,將切口處皮膚縫合固定于提上瞼肌三針,符合重瞼形成的基本原理,使重瞼皺襞深度適當,弧度自然流暢。

總之,改良提上瞼肌縮短術治療重度先天性上瞼下垂有效可行,術后并發癥相對少。對于重度先天性上瞼下垂者,可嘗試使用提上瞼肌縮短術治療。由于本研究病例數量尚少,術后隨訪時間較短,尚需更大樣本量、更長時間的觀察證實改良提上瞼肌縮短手術方法的有效性及安全性。

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Efficacy comparison of severe congenital ptosis treated with excessive levator shortening and frontalis muscle flap suspension

Xiao-Rong Guan,Yong-Xiao Dong,Shao-Hua Zhang,Kun Lai,Xiao-Li Pu,Fang Fu,Jian-Ying Du

Department of Ophthalmology,the First People's Hospital of Xianyang City,Xianyang 712000,Shaanxi Province,China

Xiao-Rong Guan.Department of Ophthalmology, the First People's Hospital of Xianyang City,Xianyang 712000, Shaanxi Province,China.L123G@126.com

·AIM:To com pare the outcomes of severe congenital ptosis treated with levator shortening and frontalis muscle flap suspension.·METHODS:Forty cases(58 eyes)with severe congenital ptosis were retrospective analyzed.Shortening levator muscle of upper eyelid was conducted in 30 eyes, and 28 eyes were treated with frontalis muscle flap suspension.A ll cases were followed up for 6m o.The ptosis correction rates were analyzed.Post-operative complications such as blepharelosis,hypophasis, exposure keratitis and conjunctival prolapse were recorded.·RESULTS:There was no statistically significant difference in the complete correction rate between levator shortening group and frontalis muscle flap suspension group(83%vs 82%,P＞0.05).How ever,the levatorsho rtening had better appearance and fewer complications,such as blepharelosis(0 vs 3), hypophasis(15 vs 23),exposure keratitis(1 vs 2),and conjunctival prolapse(2 vs 3)at 6m o after surgeries.·CONCLUSION:Both the operations are effective on the treatm en t of severe congenital p tosis.How ever,levator shortening surgery leads to few er com p lications and better appearance.

ptosis;surgery;levator shortening;frontalis muscle flap suspension

關小榮,女,畢業于第四軍醫大學,碩士,主治醫師,研究方向:臨床眼科。

關小榮.L123G@126.com

2015-09-06

2015-10-22

:Guan XR,Dong YX,Zhang SH,et al.Efficacy comparison of severe congenital ptosis treated with excessive levator shortening and frontalis muscle flap suspension.Guoji Yanke Zazhi (Int Eye Sci)2015;15(11):2015-2017

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.50

Received:2015-09-06 Accepted:2015-10-22

方法:對40例58眼重度先天性上瞼下垂患者進行手術治療,其中,20例28眼行額肌腱膜瓣懸吊術,20例30眼行改良的提上瞼肌縮短術,術后隨訪6mo,觀察兩種手術方式治療重度先天性上瞼下垂的治療效果及術后并發癥的發生情況。

結果:術后隨訪6mo,提上瞼肌縮短術組及額肌瓣懸吊術組治療重度先天性上瞼下垂的正矯率分別為:83%、82%,差異無統計學意義(P＞0.05),但術后并發癥的發生,如倒睫、閉合不全、暴露性角膜炎、結膜脫垂等,提上瞼肌縮短術組少于額肌瓣懸吊術組,且有更好的外觀。提上瞼肌縮短術后6mo復診時,眼瞼閉合不全15眼,暴露性角膜炎共1眼,結膜脫垂2眼;額肌瓣懸吊術后6mo隨診,眼瞼閉合不全23眼,暴露性角膜炎2眼,上瞼倒睫3眼。

結論:提上瞼肌縮短術及額肌瓣懸吊術均能有效矯正重度先天性上瞼下垂,但前者并發癥少,術后外觀好。