特發性黃斑裂孔玻璃體切除手術聯合空氣填充的臨床觀察

陶 明,李 艷,張文芳

特發性黃斑裂孔玻璃體切除手術聯合空氣填充的臨床觀察

陶 明,李 艷,張文芳

作者單位:(730000)中國甘肅省蘭州市,蘭州大學第二醫院眼科

目的:通過觀察空氣填充在特發性黃斑裂孔閉合、黃斑形態和功能變化的情況,得出玻璃體術后空氣填充是否是特發性黃斑裂孔值得推薦的填充方式。

特發性黃斑裂孔;空氣;頻域OCT

引用:陶明,李艷,張文芳.特發性黃斑裂孔玻璃體切除手術聯合空氣填充的臨床觀察.國際眼科雜志2015;15(11):2006-2008

0 引言

特發性黃斑裂孔是和年齡相關的玻璃體液化及伴隨玻璃體黃斑牽拉的一類疾病,經睫狀體平坦部玻璃體切除術被公認為特發性黃斑裂孔患者的首選治療手段[1]。目前最常用的手術方式是玻璃體切除聯合視網膜內界膜剝離術,術中行氣液交換,眼內需填充硅油、全氟丙烷(C3F8)、六氟化硫(SF6)、消毒空氣等[2]。術后患者在一定時間內保持俯臥位[3]。

膨脹性氣體如SF6和C3F8在黃斑裂孔手術中已經被廣泛應用[4-5]。最近研究表明,與SF6比較,空氣填充對于黃斑裂孔的修復具有同樣效果[6]。并且消毒空氣在眼內存留的時間較短,因而術后能夠更早地暴露黃斑區,便于觀察手術效果及縮短患者俯臥位時間,大大的減輕患者的痛苦,同時減少了手術時間和減少了因配制膨脹氣體或注油的操作程序從而減輕了手術感染的機會。然而消毒空氣填充后黃斑裂孔形態及黃斑區功能恢復情況報道較少。為此,我們采用SD-OCT技術,觀察31例特發性黃斑裂孔患者行玻璃體切除聯合眼內消毒空氣填充術后黃斑形態及視功能的改變,旨在探討玻璃體切除術聯合眼內消毒空氣填充的療效。

1 對象和方法

1.1 對象收集2013-06/2014-12特發性黃斑裂孔孔徑≤600μm的患者31例31眼,玻璃體切割術后填充空氣。納入患者均排除了包括青光眼、眼底其他疾病、視神經病變等可能影響視力的眼部疾病,入選患者中排除了聯合白內障摘除手術的患者。分析患者裂孔閉合率、手術前后最佳矯正視力、IS/OS破壞直徑、手術前后視物變形情況及手術并發癥。患者病程小于6mo,其中男4例4眼,女27例27眼;年齡40～75(63.7±4.1)歲;屈光度數-3.00～+3.00D;黃斑孔直徑378±171μm;隨訪3mo。術前、后均進行SD-OCT、最佳校正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、前置鏡及間接檢眼鏡等檢查。

1.2 方法

1.2.1 手術方法所有患者的手術均由作者完成,玻璃體切割儀器為Alcon的constellation,采用23G三通道經睫狀體平坦部玻璃體切除術。術中首先人工玻璃體后脫離,然后進行玻璃體次全切除,使用曲安奈德染色,環形剝離黃斑裂孔周圍的內界膜至上下方血管弓,填充空氣患者行氣液交換后手術結束,所有患者術后均保持俯臥位。

1.2.2 術后觀察指標黃斑裂孔直徑的測量:由于黃斑裂孔術后閉合率和術前裂孔最小直徑有直接關系,我們將黃斑裂孔的患者按術前最小直徑的不同分為3組,觀察各組術后裂孔閉合率:a組:≤250μm,7例(23%);b組:250～＜400μm,9例(29%);c組:400～600μm,15例(48%)。裂孔直徑的測量是指平行于色素上皮的,黃斑裂孔神經上皮斷端之間的最短距離。BCVA采用國際標準視力表測量。IS/OS測量:黃斑形態由Carl Zeiss SD-OCT評估,主要測量IS/OS的破壞直徑,指光感受器細胞層連續性受到破壞的距離。俯臥位時間:空氣注入術后剩余約40%,即氣泡下緣吸收至黃斑無血管區上方第一大血管弓附近處為標準。氣體一旦到達這個平面,俯臥位隨即結束。

1.2.3 視物變形視物變形是黃斑裂孔患者視功能改變的重要觀察指標,但因檢查無客觀量化標準,個體之間的變形體驗和描述都沒有統一的標準,所以,我們對術前的患者視物變形及其術后的視物變形進行自我對比觀察。根據患者自述變形的不同程度將其分為4級:1級:較術前加重;2級:較術前無改變;3級:視物變形明確改善;4級:完全消失。

圖1 63歲男性右眼特發性黃斑裂孔患者玻璃體切除聯合硅油填充相干光斷層掃描圖像 A:術前,裂孔直徑237μm;B:術后2h裂孔閉合。

統計學分析:采用SPSS 19.0統計軟件,統計分析采用Fisher's確切概率法,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 黃斑裂孔閉合率及BCVA術后1mo的OCT結果:黃斑裂孔閉合a組為100%(7/7),b組為89%(8/9),c組為93%(14/15);最佳矯正視力基線為0.12±0.08,術后1、3mo最佳矯正視力分別為0.28±0.15、0.27±0.18,最佳矯正視力在術后1、3mo差異無統計學意義。

2.2 IS/OS破壞直徑術前及術后3mo分別為1962.1± 510.7、1245.3±396.5μm,術前及術后3mo IS/OS破壞直徑差異有統計學意義(P=0.016)。

2.3 俯臥位時間俯臥位時間為3.5±0.4d。

2.4 視物變形術前31例患者中有21例自覺視物變形。術后無1例患者自覺視物變形加重;4例患者自覺視物變形較術前無變化;12例患者自覺較術前明顯改善;5例患者自覺視物變形完全消失。

2.5 并發癥術后3例出現玻璃體腔少量積血,考慮為23G切口術后滲血所致,但均在1mo內完全吸收。其余均未發生嚴重并發癥。

3 討論

圖2 64歲女性右眼特發性黃斑裂孔患者玻璃體切除聯合空氣填充相干光斷層掃描圖像 A:術前,裂孔直徑968μm;B:術后4d,裂孔閉合。

我們從2011年開始對黃斑裂孔進行了連續玻璃體手術并內界膜剝除聯合SF6填充的觀察,到目前已經連續觀察了各種黃斑裂孔近150例。在這些病例中,有3例患者因術中出現特殊情況,如后脫離發生裂孔、術中出血等臨時改變填充物,改為硅油填充,由于硅油的透明,使得對術后的患者可以在很短的時間內進行OCT的檢查,由于我們對術后裂孔閉合的最早時間一直很感興趣,所以對這些患者術后2、4h就行了OCT觀察,結果發現這3例患者均在術后2h裂孔就閉合(圖1)。這個發現使我考慮到既然2h裂孔就能閉合,那么術后填充空氣只需4d左右就可以了。這樣,和SF6等膨脹氣體填充比較,既節省了手術時間,減輕了患者因長期俯臥位的痛苦,又減少了因配制膨脹氣體的操作過程中可能增加的術后感染風險。基于以上考慮,我們開始對裂孔直徑較小的特發性黃斑孔的2、3期患者術后均進行空氣填充,發現特發性黃斑2、3期裂孔空氣填充后裂孔的閉合率、視力的提高、視物變形的改善以及IS/OS的恢復等方面均較好,這一結果令人欣喜。有了這一結果,我們也開始了對4期孔、近視性黃斑裂孔和外傷性黃斑裂孔,進行了空氣填充,從已經觀察到的情況看,也表現出了和填充SF6相似的結果,甚至有些方面優于SF6填充,如俯臥位時間縮短,減輕了患者因體位帶來的不適,這對于有呼吸系統疾病和脊椎疾病的患者尤為適用。目前我們填充空氣后裂孔完全閉合的術前最大的孔徑為968μm(圖2)。只是到目前為止,上述黃斑孔的手術列數不多,故未列入文章中,但它們的臨床觀察我們一直在繼續。對此我們也開始查閱大量的文獻,發現國內國外的報道并不多,且觀察指標側重不同。Masuyama等[7]報道:13例特發性黃斑裂孔玻璃體切除術后1d裂孔閉合10例,閉合率為77%,2眼在第2d就閉合,只有1例因術后第2、3d測不出裂孔的圖像,讓患者繼續俯臥位休息,第8d測量黃斑孔閉合。Hasegawa等[6]研究證實,特發性黃斑裂孔玻璃體切除術后填充空氣與SF6效果相當。在他的研究中,SF6組黃斑裂孔閉合率是90.1%,俯臥位時間平均為7.4d,空氣組黃斑裂孔閉合率是92.3%,俯臥位時間平均為3.8d。在我們的研究中,孔徑≤250μm的閉合率是100%,孔徑250～＜400μm的閉合率為89%,孔徑400～600μm(包含400μm)的閉合率為93%,而其他大多數的研究表明裂孔閉合率大于95%[8],我們的研究結果與他們相近。國內可查到董方田教授的關于特發性黃斑裂孔填充空氣的文章[9]。

空氣在眼內較短的作用時間在黃斑IS/OS微結構的恢復方面如何呢?而該微結構的恢復與視力密切相關[9]。我們之所以選擇在術后3mo觀察IS/OS的結構是因為IS/OS的恢復較其他神經上皮層相對長,國外有些研究也選擇在此時間點[6]。這就可以解釋部分患者OCT顯示黃斑裂孔已閉合但是視力無改善的原因了。可以說在特發性黃斑裂孔中,空氣填充在黃斑形態及功能恢復方面是較好的,但是否適用于較大直徑的裂孔還有待于進一步研究。

總之,本研究表明:特發性黃斑裂孔直徑小于600μm患者行玻璃體手術后空氣填充可以獲得較好的黃斑裂孔形態和功能的恢復。而空氣填充較SF6有著較大的優勢,我們認為此類手術可建議填充空氣。而對于其他的黃斑裂孔,我們術后填充空氣的臨床觀察也在進行中。

1 Kelly NE,Wendel RT.Vitreous surgery for idiopathic macularholes: results of a pilot study.Arch Ophthalmol 1991;109(5):654-659

2 Thompson JT,Smiddy WE,Glaser BM,et al.Intraocular tamponade duration and Success of macular hole surgery.Retina1996;16(5): 373-382

3 Wickens JC,Shah GK.Outcomes of macular hole surgery and shortened face down positioning.Retina2006;26(8):902-904

4 Chignell AH,Billington B.The treatment of macular holes by pars plana vitrectomy and internal air/SF6 exchange.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol1986;224(1):67-68

5 Mori K,Saito S,Gehlbach PL,et al.Treatment of stage 2 macular hole by intravitreous injection of expansile gas and induction of posterior vitreous detachment.Ophthalmology2007;114(1):127-133

6 Hasegawa Y,Hata Y,Mochizuki Y,et al.Equivalent tamponade by room air as compared with SF6 macular hole surgery.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247(11):1455-1459

7 Masuyama K,Yamakiri K,Arimura N,et al.Posturing time after macular hole surgery modified by optical coherence tomography images:a pilot study.Am J Ophthalmol 2009;147(3):481-488

8 Haritoglou C,Reiniger IW,Schaumberger M,et al.Five-year followup of macular hole surgery with peeling of the internal limiting membrane: update of a prospective study.Retina2006;26(6):618-622

9賀峰,于偉泓,鄭霖,等.相干光斷層掃描觀察玻璃體手術聯合空氣填充治療特發性黃斑裂孔術后的光感受器細胞層改變.中華眼科雜志2012;48(12):1088-1092

Clinical observation of vitrectomy combined with room air-filled for idiopathic macular hole

Ming Tao,Yan Li,W en-Fang Zhang

Department of Ophthalmology,Lanzhou University Second Hospital, Lanzhou 730000,Gansu Province,China

Yan Li.Department of Ophthalmology, Lanzhou University Second Hospital,Lanzhou 730000,Gansu Province,China.18809310837@139.com

·AIM:To obtain whether air tamponade is the recommended way after vitrectomy in idiopathic macular hole by surveying the closure rate,functional and morphological recovery after surgery with room air-filled.·METHODS:A total of 31 eyes of 31 patients with consecutive idiopathic macular hole,who undergone 23-gauge pars plana vitrectomy with room air-filled were retrospectively studied.Surgical outcomes were analyzed,regarding best-corrected visual acuity(BCVA), hole closure rate,dam age diameter of IS/OS with spectral domain optical coherence tomography(SDOCT),the degree of visual distortion before and after surgery,surgical complications to discuss clinical significance and value about the patients after air tamponade.·RESULTS:The closure rate was 100%among the patients with hole diameter≤250μm.The closure rate was 88.9%among thoes 250～400μm,and it was 93.3% among those 400～600μm.Mean BCVA at baseline,1 and 3m o was 0.12±0.08,0.28±0.15 and 0.27±0.18, respectively.The dam age diameter of IS/OS was 1962.1± 510.7μm before surgery and 1245.3±396.5μm 3m o after surgery.The differences were statistically significant before and after surgery(P=0.016).The mean prone posturing period was 3.5±0.4d.The degree of visual distortion had significant improvement.There were no serious surgical com p lications after surgery.·CONCLUSION:Room air tamponade can obtain good closure rate,recovery of visual function,a short time in the prone position and no serious surgical complications for idiopathic macular hole.It is the recommended surgical approach after vitrectomy in idiopathic macular hole.

idiopathic macular hole;air;spectral domain opticalcoherence tomography

陶明,畢業于蘭州大學,碩士,副主任醫師,蘭州大學第二醫院眼底病科主任,研究方向:眼底病、玻璃體視網膜手術、各種黃斑裂孔手術。

李艷,畢業于蘭州大學,碩士,主治醫師,研究方向:眼底病.18809310837@139.com

2015-06-16

2015-10-20

:Tao M,Li Y,Zhang WF.Clinical observation of vitrectomy combined with room air-filled for idiopathic macular hole.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015;15(11):2006-2008

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.47

Received:2015-06-16 Accepted:2015-10-20

方法:采用回顧性分析方法,選擇連續手術的特發性黃斑裂孔31例31眼行23G玻璃體切除手術后填充空氣,觀察患者最佳矯正視力(BCVA)、裂孔閉合、IS/OS破壞直徑、手術前后視物變形程度、手術并發癥,探討此類患者玻璃體切除術后空氣填充的臨床意義及應用價值。

結果:孔徑≤250μm的閉合率是100%,孔徑250～400μm的閉合率為88.9%,孔徑400～600μm的閉合率為93.3%;最佳矯正視力在基線和術后1、3mo是0.12± 0.08,0.28±0.15和0.27±0.18;手術前IS/OS破壞直徑為1962.1±510.7μm,術后3mo,IS/OS破壞直徑為1245.3± 396.5μm,手術前后IS/OS破壞直徑差異有統計學意義(P= 0.016);術后俯臥位時間為3.5±0.4d;患者視物變形明顯改善;術后未發生嚴重并發癥。

結論:該研究表明,對于特發性黃斑孔而言,空氣填充能達到較好的裂孔閉合、視功能恢復、俯臥位時間較短且無嚴重手術并發癥。黃斑裂孔玻璃體切除手術后填充空氣是一值得推薦的手術方式。