兩種指標應用于圍手術期醫療質量評價的比較分析

◆邊永娜 石 建 鄒余糧

責任編輯:吳小紅

醫療質量評價指標的客觀性、科學性是評價醫療質量的關鍵。我國于20 世紀90年代初開始實施醫院分級管理，建立了醫院標準管理體系［1］。隨著醫療管理水平的提高，醫療管理研究和實踐的深入，現行醫療質量評價指標體系中存在的缺陷突顯［2］。2011年印發的《三級綜合醫院評審標準》列舉了36 條監測指標，用于三級綜合醫院的醫院運行、醫療質量與安全指標監測與追蹤評價，其中負性事件指標為重點之一。本研究搜集整理西安交通大學醫學院第一附屬醫院2010年～2012年圍手術期相關數據，評價圍手術期醫療質量，并比較傳統指標和負性事件指標的評價效果。

1 資料來源與方法

資料來源于醫院信息系統，調取2010年～2012年3年間所有病案首頁電子數據。

傳統醫療質量評價指標主要包括3 個方面，即效率指標、效益指標和質量指標［3］。其中，手術質量指標主要有手術前后診斷符合率、治愈率、死亡率、搶救成功率等。

負性事件是指由醫療服務造成的非故意損傷或并發癥，導致病人失能、死亡或住院時間延長。負性事件發生與醫療服務管理密切相關。負性事件指標中，與圍手術期相關的指標包括壓瘡發生率、擇期手術術后并發癥發生率等。

采用SPSS 17.0 軟件對所有數據進行統計分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 傳統指標

表1 顯示，2010年～2012年醫院出院人次逐年增多;出院患者治愈好轉率為98.52%，2011年有所下降，2012年較前兩年均提高(χ2=500.22，P=0.000);搶救成功率和住院死亡率分別為80.07%和0.76%，呈逐年下降趨勢，有統計學意義(χ2分別為1 100.63、17.77，P 均為0.000)。

表1 2010年～2012年圍手術期醫療質量傳統指標比較

2010年～2012年手術人次逐年增多。3年手術前后診斷符合率接近，均超過99%(χ2=22.04，P=0.001);手術患者住院死亡率和圍手術期死亡率分別為0.33% 和0.13%，呈逐年下降趨勢，但沒有統計學意義(χ2分別為2.58、2.39，P分別為0.28、0.30)。2010年～2012年擇期手術患者人次逐年增多，死亡率為0.07%，呈逐年下降趨勢，且降低明 顯(χ2=7.72，P=0.03)。

2.2 負性事件指標

表2 顯示，2010年～2012年3年出院患者壓瘡發生率為0.09%，略有升高，但無統計學意義(χ2=1.19，P=0.55);擇期手術患者肺部感染發生率為0.95%，逐年升高(χ2=7.08，P=0.03);擇期手術患者肺栓塞發生率為0.18%，逐年升高(χ2=12.95，P=0.002)。

3 分析與討論

3.1 采用不同指標評價得到不同結果

采用傳統指標和負性事件指標評價圍手術期醫療質量得到截然不同的結果。采用傳統指標分析發現，2010年～2012年醫院圍手術期醫療效率提高，醫療質量情況較好。采用負性事件指標分析發現，醫院圍手術期醫療質量存在一定問題，壓瘡、擇期手術患者肺部感染和肺栓塞發生率均逐年增高，醫療質量有所下降。

傳統指標往往只能掌握醫療質量大體情況，如搶救成功率和治愈率等是對醫療質量橫斷面的評價;負性事件指標則是對醫療質量控制點的評價，更為具體。傳統指標中，搶救成功率和治愈好轉率等需要進行主觀判斷，難以客觀評定，降低了評價準確性。從持續改進醫療質量角度看，使用負性事件指標要比使用治愈好轉率、出入院診斷符合率等反映正性事件的指標客觀得 多［4］。比如，醫 院2010年～2012年搶救成功率逐年下降，據此推斷住院死亡率可能會有所升高，但結果恰恰相反，這可能是搶救成功率判斷不準確導致。2011年印發的《三級綜合醫院評審標準》中，這些需要主觀判斷的部分傳統指標已經被淘汰，取代的是可以客觀判斷的數量指標，負性事件指標正是這類指標。國內醫院應加大對負性事件指標的關注，并將其應用于圍手術期醫療質量評價中。

3.2 根據不同結果制定不同質控措施

醫療質量管理以往是根據醫院質量評價結果制定質量控制計劃，管理手段多為落實核心制度、加強培訓、提高病歷書寫質量等。這在醫療質量管理初期能提高醫院質量水平，但由于該方式對科室針對性不強，故醫療質量水平進一步提升效果不顯著。采用負性事件指標進行分析，實質上是利用結果數據進行醫療過程評價［5］。評價中發現醫院手術患者管理為薄弱環節，相關部門可以根據具體指標制定質控措施。以降低肺部感染為例，術后不但要給予良好、有效的護理，而且要根據不同抗菌藥物的治療效果進行詳細分析，以選擇合理的抗菌藥物［6］。質量控制部門可以據此制定措施改善手術患者細節管理，如加強護理培訓，加強術前教育，規范術后護理，促進抗菌藥物合理應用等。這些措施較傳統質量管理措施更具體、精細，并且可以在存在問題的科室進行重點落實，并了解管理效果。因此，醫療質量管理應增加負性事件指標，進行目標控制，以便對醫療質量進行更精細化的管理。

表2 2010年～2012年圍手術期醫療質量部分負性事件指標比較

［1］趙明鋼，焦亞輝，陳 虎，等.國際醫療質量管理現狀［J］.中國衛生質量管理，2009，16(6):1-4.

［2］李 軍，于亞濱，謝苗榮，等.現行醫療質量評價指標體系的缺陷問題芻議［J］.中華醫院管理雜志，2011，27(4):249-253.

［3］辛有清，張桂林，潘習龍，等.綜合醫院醫療質量關鍵評價指標的系統分析［J］.中華醫院管理雜志，2011，27(10):731-733.

［4］梁銘會，舒 婷，焦亞輝.美國的國際醫療質量指標體系［J］.中國醫院，2009，13(4):14-47.

［5］梁銘會，焦亞輝，趙明鋼，等.五家醫院負性事件發生率比較分析［J］.中國衛生質量管理，2010，17(1):2-4.

［6］肖 嫻，牛慧軍，李 真.預防心胸外科手術患者肺部感染的措施研究［J］.中華醫藥感染學雜志，2013，23(21):5196-5197.