某社區衛生服務機構經營狀況調查研究*

◆李妍婷 陳寶忠 李 明 黃 煊 吳 俊 劉姍姍 梁 鴻婁繼權 景 湲 張宜民，*

責任編輯:張盼盼

社區衛生服務中心能滿足居民80%以上的就醫需求。完善的籌資與補償機制是促進社區衛生服務發展的重要因素［1］。近年來，浦東新區社區衛生服務機構全面推行了“收支兩條線”管理和基本藥物制度。這些舉措完善了社區衛生服務機構的經濟補償機制，有利于構建“小病在社區，大病到醫院，健康進家庭”的衛生服務新格局，從根本上解決了長期以來基層醫療衛生機構“以藥養醫，以病養防”等問題［2］。本研究通過對2011年-2013年上海市浦東新區45 家社區衛生服務中心經營狀況進行分析，總結取得成效和出現問題，為制定解決方案提供依據。

1 資料來源與方法

2014年6月-7月浦東新區衛生計生委委托課題組對新區4 5 家社區衛生服務機構2011年-2013年收支情況進行調研。使用課題組自制的社區衛生服務中心收支情況調查表，并查閱浦東新區新醫改以來的政策文件和相關報表等。內容包括2011年-2013年浦東新區社區衛生服務機構的收入構成、支出構成、收支比等。數據主要通過絕對數和相對數的分年度描述進行分析。

2 結果與分析

2.1 2011年-2013年浦東新區社區衛生機構收入及構成

2013年社區衛生服務機構收入中占比較高的是醫療收入，為71.65%，其次是財政補助收入，為24.26%。2011年-2013年醫療收入有所增長，但總收入占比逐年降低，其中藥品收入也有所增長，藥占比2013年與2012年基本持平，但均低于2011年，見表1。

2.2 2011年-2013年浦東新區社區衛生機構支出及構成

2013年社區衛生服務機構支出中醫療衛生支出占比最高，為96.05%，其中88.23% 用于醫療支出，僅7.82% 用于公共衛生支出;2011年-2013年醫療衛生支出呈逐年上升趨勢，但總支出占比有所下降，其中醫療支出占比2012年最高，其次是2013年，公共衛生支出占比2010年較高，其次是2013年，見表2。

2013年社區衛生服務機構支出中占比最高是藥品費支出，為53.98%，其次是人員支出，最低為維修費支出。2011年-2013年藥品費支出、材料費、非財政資本性支出、維修費呈逐年上升趨勢，人員支出比例、其它公用經費支出比例呈逐年下降趨勢，見表3。

2.3 2011年-2013年浦東新區社區衛生機構收支情況分析

2013年社區衛生服務機構總業務收入為226 422.9萬元，總支出為289 640.1萬 元，收支比為102.62%，財政收入占醫療衛生支出比例為105.69%。2011年-2013年浦東新區社區衛生機構總業務收入、總支出、收支比、財政收入占醫療衛生支出比例均呈增長趨勢，其中總業務收入增長速度最快為10.11%，見表4。

3 討論

浦東新區從2007年7月起對所有社區衛生服務中心實行收支兩條線管理，將社區衛生服務中心所有的收入與支出都納入部門預算由新區醫療管理中心統一管理。實施“收支兩條線、零余額賬戶”管理，堅持政府主導、公益性和收支分離原則，規范資金管理，制定較為合理、科學的預算支出定額標準，形成預算安排有標準、支出執行有指標控制的管理模式。社區衛生服務中心所有收入及支出均納入部門預算，按照財政部國庫集中支付的原則，財政撥款資金、醫保資金一并直接撥到專戶，社區衛生服務中心的收入全部上繳專戶，按月申報用款計劃，按核定額度使用，資金由專戶支出，用款余額為零。通過強化成本核算，完善預算管理，加強考核監管，規范社區衛生服務中心收支行為。實施收支兩條線以來，社區衛生服務中心運行基本穩定，政府職能逐步增強。2011年-2013年浦東新區基層衛生服務機構總業務收入與總支出均逐年增長，增長速度分別為10.11% 和9.23%，同時收支比和財政收入占醫療衛生支出的比例也逐年增加，2013年為102.62%和105.69%，增長速度分別為3.17%和3.78%。

表1 2011年-2013年社區衛生服務機構收入及構成(萬元，%)

表2 2011年-2013年浦東新區社區衛生服務機構支出及構成(萬元，%)

表3 2011年-2013年浦東新區社區衛生服務機構具體支出及構成(萬元，%)

表4 2011年-2013年浦東新區社區衛生服務機構收支情況分析

隨著社區衛生綜合改革的深入以及惠民政策的出臺，使得大量患者選擇社區衛生服務中心就診，中心基本醫療服務量明顯上升。調研顯示，2011年社區衛生服務中心診療總次數1 539.08萬人次，2013年上升至1 713.35萬人次［3-4］。2013年比2011年的醫療衛生支出增加了4 億。醫療衛生支出的增加主要體現為醫療支出的增加，說明社區衛生服務主要還是以醫療服務為主。與連年增長的醫療支出相比，公共衛生支出有所下降。這主要是由于業務繁忙的醫生很少能夠下社區進行公共衛生工作。

浦東新區從2011年6月1 日起，所有社區衛生服務中心及服務站全部實施國家基本藥物制度，并實行688 種基本藥物零差率銷售。2013年浦東新區社區衛生服務中心實際采購基本藥物占99.67%，在抽查的所有處方用藥中，基本藥物所占比例為100%，并加強藥品銷售管理，實施零差率銷售，切實加強價格監管，一定程度上緩解了以藥補醫現象。基層醫療衛生機構的藥占比2013年為53.15%，與2012年基本持平，均低于2011年。同時，基本藥物全部納入基本醫療保障藥品目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物，降低了社區居民個人自付比例，減輕了居民的看病負擔。

4 建議

雖然基本藥物制度、收支兩條線、績效工資取得了一些效果，但也存在一些問題［5-6］。以合理用藥為例，主管部門對用藥情況進行抽查，明確存在問題的給予嚴厲處罰并通報，這樣可以有效控制亂用藥現象，又可以避免由于簡單粗暴的管理而誘發的新問題。對此，還應建立與經濟發展水平相適應的績效工資增長機制。一是要針對浦東新區基層衛生人才的數量、結構和流向等，立足浦東新區經濟社會發展水平和基層衛生機構現狀，研究制定全面、科學、易操作的績效評價考核體系。在制定科學、完備的基層醫療衛生機構績效考核指標體系的同時，進一步提高績效工資上浮標準，切實調動基層醫療衛生機構積極性;二是修訂完善基層醫療衛生機構績效工資分配指導意見，制定基層醫療衛生機構內部績效考核指標體系，進一步增強內部績效工資分配的科學性，充分調動醫務人員積極性;三是在基礎建設、人員配置、經費補償、考核評價等方面實行差別化標準，引入競爭機制，落實獎懲措施，實施基層衛生服務機構特別是農村衛生人才專項獎勵，推進城區人才向農村地區流動，做到“引得進、留得住、用得好”，真正實現人才可持續發展。

說明:本文同時也獲得了上海市浦東新區基層衛生綜合改革研究、上海市浦東新區衛生和計劃生育委員會學科帶頭人計劃(PWRd2014-13);中國博士后科學基金(2013M540313);上海市衛生和計劃生育委員會科研課題(20134175);上海市衛生和計劃生育委員會政研課題(2015HP050)等基金項目的支持。

［1］金 國，張 勇.上海市社區衛生服務中心收支狀況比較分析［J］.中國衛生資源，2010，13(4):182-184.

［2］劉亞軍，許峻峰，李 楠，等.北京市社區衛生服務機構實施收支兩條線管理前后的成本效果分析［J］.中國全科醫學，2010，13(1):30-32.

［3］浦東新區衛生局(人口計生委).2011 浦東新區衛生發展報告［M］.上海科學技術出版社，2012.

［4］浦東新區衛生和計劃生育委員會.2013 浦東新區衛生發展報告［M］.上海科學技術出版社，2014.

［5］胡善聯.我國基本藥物制度改革的進展與挑戰［J］.中國衛生政策研究，2012，5(7):1-5.

［6］陸 勇.社區衛生服務機構收支兩條線管理現狀、補償機制及對策［D］.復旦大學，2013.