神經外科重癥監護病房感染風險管理

◆熊自超 馮秋女 陳錦峰 羅 鋒

責任編輯:張盼盼

醫療風險防范是醫療行業共同探索的熱點［1］。原國家衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則》(2011年版)明確規定醫療機構應對感染較高風險科室與感染控制情況進行風險評估，并制定控制措施。2014年1月-8月，贛州市人民醫院感染管理科以NICU 為試點，在醫院感染管理中引入風險管理，對其診療護理過程中可能發生的感染風險進行識別、分析、評價，以便與該院感控計劃相結合進行風險應對，為科學管理和控制醫院感染提供依據。

1 概念

風險管理是指通過風險評估、風險估計、風險駕馭、風險監控等一系列活動來防范風險的管理方式。風險預測實際上就是估算、衡量風險，由風險管理人員對其掌握的統計資料、風險信息及風險性質進行系統分析和研究，進而確定各項風險的頻度和強度，為選擇適當的風險處理方法提供依據。因此，開展醫院感染風險管理:一是明確醫院感染風險信息;二是對醫院感染相關因素進行風險評估。風險評估包括風險識別、風險分析和風險評價3 個步驟［2］;三是針對感染高風險項目，結合本院感染控制計劃進行風險應對。

2 NICU 感染風險管理

2.1 風險識別

根據《醫療機構消毒技術規范》《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》等以及近3年NICU 感染督查記錄，由感染管理專職人員對NICU 感染相關風險進行識別和初篩，然后組織NICU全體工作人員共同討論及補充，明確該院感染的重點環節，確認監測重點人群并預測感染高危因素。通過監測發現風險事件或風險項目，建立《NICU 重點環節、重點人群與高危險因素的清單》，見表1。

2.2 風險分析

運用半定量風險評估方法，對NICU 感染相關風險因素從風險發生的可能性(Probabilty)、風險嚴重性(Severity)及風險可測性(Do)3方面進行分析。

2.2.1 組織相關專家進行風險評估 依據表1 建立《NICU 醫院感染控制風險評估表》，見表2。計算風險優先指數RPN 值，根據RPN值的大小判斷是否有必要進行改進，確定改進的輕重緩急程度，最后制定糾正和預防措施。

2.2.2 風險評分標準 風險發生可能性分為1～3 級，1 級(低)為近3年內可能或曾發生此類事故1 次以上;2 級(中)為平均每年可能或曾發生此類事故1 次以上;3 級(高)平均每月可能或曾發生此類事故1 次以上。風險發生的嚴重性分為1～3 級，1 級(低)為患者無醫療期增加和醫療程度增加;2 級(中)為導致1～2 個患者醫療期增加和醫療程度增加;3 級(高)導致3 個以上患者醫療期增加和醫療程度增加或導致功能降低甚至永久性功能喪失。風險的可測性分為1～3 級，其中1 級(高)指能在較短時間內做出有效反應，物資種類和數量能滿足需要，工作人員熟練掌握相關技能，對事件嚴重程度和持續時間的預計較準確，有完善的后備機制，符合上一級應急預案的要求;2 級(中)指能作出有效反應，物資種類和數量基本滿足需要，工作人員基本掌握相關技能，對事件嚴重程度和持續時間的預計基本準確，有后備機制，基本符合上一級應急預案的要求;3 級(低)指不能作出有效反應，物資種類和數量不能滿足需要，工作人員未掌握相關技能，對事件嚴重程度和持續時間的預計較難或不確定，無后備機制，不符合上一級應急預案要求。

2.3 風險評價

風險評估小組依據風險評估表，結合NICU 實際，針對表2 中的“風險因素”逐一打分，首次評價發現低風險水平9 個，中風險水平8個，高風險水平2 個，分別是“耐藥菌定植或感染”和“環境常態保潔與消毒”。

2.4 風險應對

完成首次評價之后，對醫院感染中、低水平風險因素不能忽視，需加強管理，持續改進。對風險優先指數RPN 值≥18 的高風險項目，均納入神經外科重癥監護病房2014年醫院感染預防與控制工作計劃，并制定《醫院感染高風險項目改進計劃》，見表3。在改進計劃實施過程中，風險評估小組成員全程參與，感染管理科及時指導并定期督查，確保各項改進措施落實到位。

風險應對是一個遞進循環過程。在實施高風險項目改進計劃后，應確認有關風險的假定、風險環境是否仍存在。“環境常態保潔與消毒”項目統計表明:2014年1月-8月保潔員清潔消毒知識培訓7 次、參加率100%、知識掌握率100%，NICU 護士長和感染管理科對保潔員清潔消毒監督考核完成率100%;2014年2月-8月相關記錄顯示，保潔員對環境物表每日清潔消毒到位率100%，環境物表采樣監測合格率100%，比2014年1月監測合格率增加33.3%。“耐藥菌定植或感染”項目統計表明:2014年1月-8月醫務人員MDRO 防控知識培訓4 次、參加率100%、知識考核合格率100%;2014年2月-8月感染管理科對25 例MDRO 防控情況檢查示隔離措施合格率100%、診療用品專用率100%、手衛生依從性93.7%、手衛生正確性100%、抗菌藥物合理使用率96.0%，MDRO 醫院感染檢出人數比去年同期減少14人。此外，8月份對表2 進行再次評價，發現低風險水平10 個，中風險水平9 個，高風險水平0 個。

表1 NICU 重點環節、重點人群、高危因素評估清單

表2 NICU 醫院感染控制風險評估表

表3 醫院感染高風險項目改進計劃

3 小結

風險管理是系統性的消除或減少醫療風險，降低損失的辦法，通過對醫療風險的分析，尋求風險防范措施，盡可能減少醫療風險的發生［5］。此次風險管理通過運用半定量風險評估方法找出了NICU 醫院感染控制的高風險項目，為進一步制定感染防控方案和措施提供了有效信息，加強了科室感染管理工作。通過風險管理，醫院感染發病率由去年同期(2013年1月-8月)13.9% 降低到7.1%，有效降低了重癥監護患者發生感染的概率，這與李云婷等報道的風險管理可有效預防重癥監護病房中患者的感染情況是一致的［6］。因此，下一步要結合醫院感控計劃在全院范圍內推廣感染風險管理，進一步提高醫療質量，保障患者安全。

［1］王東紅.我國醫療風險預警研究現狀分析與展望［J］.中國衛生質量管理，2014，21(2):28-30.

［2］趙 霞，王力紅，張京利，等.ICU醫院感染風險評估［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(20):5016-5017，5053.

［3］秦晉萍，趙東藹，申樹芳，等.提高后勤支持系統滿意［J］.中國衛生質量管理，2014，21(2):22-27.

［4］吳 娟，劉小鳳，李秀敏.抗菌藥物管理措施及成效［J］.中國衛生質量管理，2014，21(5):100-102.

［5］周莉芬.風險管理對醫院感染控制率以及患者滿意度的影響［J］.國際護理學雜志，2014，33(4):946-947.

［6］李云婷，李濤陽，王茹春，等.風險管理在預防EICU 醫院感染中的作用［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24(18):4638-4639，4680.