精細(xì)化管理在醫(yī)用耗材二級庫的實踐*

◆王 鳳

責(zé)任編輯:姚 濤

醫(yī)用耗材的院內(nèi)流程包括準(zhǔn)入與采購、中心庫管理、二級庫管理和使用消耗4 大環(huán)節(jié)。其中二級庫管理在整個流程中具有非常重要的作用，管理不當(dāng)就會造成庫存積壓、耗材流失、違規(guī)記費、過期浪費等諸多問題，且與耗材合理使用及安全保證密切相關(guān)［1］。因此對醫(yī)用耗材二級庫進(jìn)行精細(xì)化管理，是醫(yī)院物資管理部門必須重視的問題之一。

1 醫(yī)用耗材二級庫管理現(xiàn)狀

所謂的二級庫是相對于醫(yī)院的耗材中心庫房而言，是指在各臨床醫(yī)技科室設(shè)置的自管的耗材庫房，其實物流轉(zhuǎn)過程起始于中心庫房，終止于患者。二級庫方便了臨床科室的耗材使用，大多醫(yī)院的臨床醫(yī)技科室都有專屬的醫(yī)用耗材二級庫。

目前各醫(yī)院普遍面臨二級庫管理的難題，突出表現(xiàn)在以下幾個方面:

(1)庫存積壓。大部分醫(yī)院器材部門在推行“零庫存”管理，但都僅限于中心庫，甚至為追求零庫存把本屬于中心庫的職責(zé)轉(zhuǎn)嫁給二級庫。據(jù)統(tǒng)計，二級庫存的普通耗材總量要占到醫(yī)院年消耗量的2 0% 左右。二級庫存的高保有量直接后果就是不合理占用醫(yī)院流動資金。

(2)醫(yī)院耗材流失。二級庫耗材非正常流失主要有兩個渠道:一是隨醫(yī)護(hù)人員多點執(zhí)業(yè)，耗材流出到外院;二是“人情化”消費，只消耗不計費。

(3)計費混亂。臨床科室計費不規(guī)范現(xiàn)象比較普遍，一方面存在著因人情因素少記費、漏記費情況;另一方面也存在向患者多計費、冒計費和串計費等突出問題。

(4)庫房管理缺失。統(tǒng)計資料顯示，二級庫造成的普通耗材過期報廢、變質(zhì)浪費等占到總量的0.2%～0.5%。

(5)耗材使用溯源缺乏。二級庫管理是醫(yī)用耗材流程的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)履行使用去向溯源、消耗記費關(guān)聯(lián)等，以確保從多維度對耗材使用的數(shù)量和成本進(jìn)行統(tǒng)計分析，開展成本控制、效益分析等，為醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支持。但目前國內(nèi)能做到醫(yī)用耗材使用溯源的醫(yī)療機構(gòu)很少。

除此之外，一次性耗材重復(fù)使用、非正常渠道耗材流入臨床等醫(yī)療安全隱患是不可忽視。

2 原因分析

造成上述不合理現(xiàn)象原因是多樣的。

首先，從客觀條件上講，二級庫的建立存在先天不足。二級庫的負(fù)責(zé)人一般由醫(yī)護(hù)人員兼職，流動性大，往往缺乏必要的培訓(xùn)，缺乏庫管專業(yè)能力;而且一般二級庫場地條件差，多屬科室未規(guī)劃庫房，無法滿足醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)庫房行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。這些因素均使二級庫的問題凸顯［2］。

其次，管理流程雖然明確，但流程機制設(shè)計存在漏洞。二級庫申請和領(lǐng)取耗材，一般由使用科室自主確定品規(guī)和數(shù)量，而管理部門審核時往往沒有相關(guān)參考依據(jù)，造成二級庫庫存控制困難。同時，耗材進(jìn)入二級庫后缺乏監(jiān)管手段，無法實現(xiàn)對耗材使用數(shù)量和去向的跟蹤，極易造成耗材流失。有的使用科室不建立賬冊，使用沒有記錄，無法做到賬實相符;或者耗材記賬隨意，計費差錯與混亂不可避免［3］。

3 精細(xì)化管理在耗材二級庫管理中的目標(biāo)與策略

針對以上突出問題，我們加強了對二級庫管理人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，改善二級庫房的場地環(huán)境，同時采用更加科學(xué)化的流程設(shè)計，以實現(xiàn)二級庫管理精細(xì)化。經(jīng)長期實踐二級庫，在二級庫實行精細(xì)化管理的核心策略是通過庫存監(jiān)控，建立健全耗材計劃、領(lǐng)用、消耗、計費之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，具體描述如下:

3.1 計劃與領(lǐng)用相統(tǒng)一

從行業(yè)慣例來講，各醫(yī)院采取的是計劃采購制度，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模按時限分類的有周計劃、半月計劃和月計劃。其優(yōu)點是提高了工作效率，缺點是會帶來不同程度的庫存積壓，降低醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)速度［4］。可見，加快資金周轉(zhuǎn)的主要途徑是減少庫存。建立科學(xué)的耗材計劃與領(lǐng)用管理制度，對克服該環(huán)節(jié)的無序狀態(tài)，保持二級庫合理的庫存具有決定作用［5］。因此，可通過分析周期計劃數(shù)、每次領(lǐng)用數(shù)、既往使用量、實時庫存數(shù)之間的配比，尋求一個合理的關(guān)系點，即計劃與領(lǐng)用相統(tǒng)一。從醫(yī)療行業(yè)特點看，醫(yī)用耗材二級庫能夠保持維持常規(guī)15 天左右的耗材實物是比較合理的，基于此標(biāo)準(zhǔn)不難得出領(lǐng)用數(shù)量=15 天平均消耗量-耗材實時庫存。

3.2 領(lǐng)用與消耗相關(guān)聯(lián)

使用科室在中心庫房領(lǐng)用耗材后，即在賬面上自動產(chǎn)生使用科室耗材二級庫庫存數(shù)據(jù)，科室消耗的耗材必須為領(lǐng)用的耗材品種，且消耗數(shù)量不能超過領(lǐng)用數(shù)量，即領(lǐng)用與消耗相關(guān)聯(lián)［6］。

3.3 消耗和計費相連動

庫存削減必須尊重臨床消耗的事實，與醫(yī)療收費同步相關(guān)聯(lián)，這樣既減少操作，也能保證消耗數(shù)據(jù)的真實性，即消耗與計費相連動。可直接收費耗材與不可直接收費耗材的消耗處理方法有所不同:(1)可收費項目耗材根據(jù)財務(wù)計費自動兌減庫存，同時為保證不出現(xiàn)多計費或漏計費的問題，要求記費次數(shù)與耗材領(lǐng)用數(shù)量相一致;(2)不可直接收費項目耗材雖然不可直接向患者計費，但一般都與醫(yī)療服務(wù)項目掛鉤，相應(yīng)的醫(yī)療項目實施后所使用的耗材庫存削減，由醫(yī)生醫(yī)囑或責(zé)任護(hù)士通過記錄存留兌減庫存。

4 精細(xì)化管理在醫(yī)用耗材二級庫管理中的信息化應(yīng)用

精細(xì)化管理的實質(zhì)是落實管理責(zé)任，將管理責(zé)任具體化、明確化，它是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程。精細(xì)化管理要素多，對制度層、管理層和執(zhí)行層均有著極其嚴(yán)格的要求。所以，要實施精細(xì)化管理，必須著力解決好制度、觀念和手段3 個問題。對大型綜合醫(yī)院而言，醫(yī)用耗材品規(guī)數(shù)超萬種，年消耗價值數(shù)以億計，如果利用人工模式進(jìn)行管理，顯然無法應(yīng)對［7］。因此解決二級庫的精細(xì)化管理問題不僅需要探索和研究實物管理規(guī)范，樹立科學(xué)化管理觀念，同時還要借助現(xiàn)代信息技術(shù)，基于實物流和信息流的統(tǒng)一，開發(fā)出能落實管理規(guī)范的信息流管理支持系統(tǒng)。

二級庫耗材管理需要實現(xiàn)計劃、領(lǐng)用、消耗、計費4 個環(huán)節(jié)的關(guān)聯(lián)，前3 個環(huán)節(jié)均可通過信息技術(shù)應(yīng)用實現(xiàn)，計費環(huán)節(jié)則受較多的人為因素影響。因此二級庫精細(xì)化管理的落實過程就是保證計費的準(zhǔn)確性，掌握和監(jiān)管耗材的使用去向與使用量。

根據(jù)醫(yī)用耗材的相關(guān)管理要求，并結(jié)合醫(yī)院實際，對醫(yī)用耗材采取分級分類管理的方法。根據(jù)是否可以計費將耗材分為不可計費耗材和可計費耗材。根據(jù)不同管理要求，將可計費耗材分為植入性耗材、高價值耗材和一般性計費耗材，將不可計費耗材分為可與收費項目綁定的耗材和一般性不計費耗材。醫(yī)用耗材分級分類見圖1。

醫(yī)用耗材的使用消耗可以分為科室消耗(不計費耗材)、醫(yī)療服務(wù)項目消耗(不計費耗材)、病人計費消耗和非正常消耗四類，這四類耗材的流量流向監(jiān)管機理如下:

(1)科室基礎(chǔ)消耗(不直接計費耗材)。科室基礎(chǔ)性耗材比如棉簽紗布、繃帶等耗材，價值較小，且使用具體數(shù)量難以與醫(yī)療服務(wù)項目存在對應(yīng)關(guān)系，又不能直接計費的，這類耗材不作為監(jiān)控重點，采用科室自主申購和削減庫存。

(2)醫(yī)療服務(wù)項目捆綁消耗(不直接計費耗材)。對于使用數(shù)量與醫(yī)療服務(wù)項目存在對應(yīng)關(guān)系，但又不可以直接計費的耗材，可采用與醫(yī)療服務(wù)項目收費捆綁的方式削減庫存。如進(jìn)行床旁血糖檢測，必須消耗一片血糖試紙等，可對其進(jìn)行項目收費但不能額外再對試紙計費。所以在HIS 系統(tǒng)對血糖檢測完成一次計費就可以同時兌減執(zhí)行科室一片血糖試紙的庫存。

(3)病人計費消耗(可直接計費耗材)。臨床使用的大部分耗材是可以直接向患者計費的，這類耗材可通過HIS 系統(tǒng)收費記錄直接兌減執(zhí)行科室相應(yīng)庫存。HIS 系統(tǒng)計費后削減科室?guī)齑婕翱捎嬞M數(shù)量。要重點追溯可收費耗材，不僅要確保計費并要收集追溯報告單。計費后削減科室暫存數(shù)及可計費數(shù)量，同時在中心庫房形成無跟蹤掛賬入庫記錄及出庫記錄，當(dāng)中心庫房收到重點追溯單，無跟蹤掛賬入庫記錄轉(zhuǎn)為掛賬入庫，中心庫房后續(xù)按照掛賬入庫方式的執(zhí)行方法執(zhí)行賬務(wù)處理。

圖1 醫(yī)用耗材分級分類圖

(4)非正常消耗。對于在使用過程中，由于操作失誤、儲存失效等原因造成的醫(yī)用耗材非正常消耗，由科室與監(jiān)管部門共同清點。在查明原因后，經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)簽字由中心庫房進(jìn)行盤點操作下賬。

5 小結(jié)

精細(xì)化管理在醫(yī)用耗材二級庫管理中的推進(jìn)，確保了醫(yī)用耗材應(yīng)用環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性、失效性，突破了傳統(tǒng)的粗放型管理模式。耗材流量控制與流向監(jiān)控技術(shù)對解決耗材使用環(huán)節(jié)的無序和混亂現(xiàn)象具有重要作用，確保了耗材使用的醫(yī)療安全，為預(yù)防醫(yī)療不良行為提供了技術(shù)保障，對保障患者權(quán)益發(fā)揮積極作用，并可向政府決策部門或醫(yī)院決策者提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。

［1］中華人民共和國國務(wù)院.國務(wù)院第650 號令 醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例［S］.2014.

［2］謝步東，劉芮玨，林 波.信息化技術(shù)在醫(yī)用耗材采購使用管理中的應(yīng)用探討［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2014，35(10):112-114.

［3］李帥帥，施 安，張恩科，等.編碼技術(shù)及其應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(2):67-68.

［4］李帥帥，郭惠涵，王 鳳，等.醫(yī)用耗材資質(zhì)檔案管理要點與方法［J］.中國醫(yī)療設(shè)備，2014，29(12):90-92.

［5］張恩科，郭惠涵，韓 偉，等.供應(yīng)目錄庫的建立與實踐［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(2):61-62.

［6］申 倩，秦 弦.醫(yī)院耗材采購與供應(yīng)商信息互動管理平臺的研發(fā)及其應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)裝備，2014，11(9):57-60.

［7］宋風(fēng)兵.加強醫(yī)用耗材采購規(guī)范化管理［J］.中國醫(yī)療設(shè)備，2012，27(7):100-101.