中國衛生技術評估決策轉化現狀及影響因素的定性研究*

◆唐 檬 陳英耀* 茅藝偉 劉文彬，2

責任編輯:劉蘭輝

在中國政府不斷推行科學決策、循證決策的大環境下，各類研究證據在政策制定過程中的地位在也逐漸提升。衛生技術評估作為衛生技術研究的主要證據產出之一，其在中國衛生技術相關決策過程中所起到作用也是這些證據實現其價值的主要方式。本研究旨在通過定性研究，探索決策機構在決策過程中使用衛生技術評估證據的具體情況，以及決策者對衛生技術評估的態度與看法，同時從決策者角度梳理出衛生技術評估決策轉化的主要影響因素，從而為衛生技術評估證據能夠更好地轉化和應用提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 訪談對象

本研究共邀請17 位衛生技術相關政策制定者進行半結構式訪談，其中包括15 名國家行政層面和2 名地方行政層面決策人員。

1.2 訪談工具

課題組在文獻評閱的基礎上討論設計了《中國衛生技術評估決策轉化研究—關鍵決策者訪談提綱》，并在專家咨詢的基礎上確定了的訪談提綱，訪談內容主要涉及衛生技術評估的利用狀況、影響因素、存在問題和改進意見等方面。訪談提綱與調查問卷一并通過復旦大學倫理委員會審核批準，批準號為IRB #2012-11-0382。

1.3 數據錄入

本研究定性數據采用Word 2007 進行錄音轉錄，并由人工編碼、分析和歸納，形成文字整理。

1.4 資料分析方法

采用定性資料的主題框架法分析，通過反復閱讀訪談提綱、文字錄入和文獻資料，確定主題框架，對訪談文字錄入進行人工標記，然后按主題對資料進行歸類，并對資料進行分析總結。

2 結果與分析

2.1 定性訪談對象的基本信息

所邀請的17 位中央與地方行政決策者中，男性占70.6%，女性占29.4%;決策者所在單位的類型主要是衛生部門，有11 人，占64.7%，其次是醫保部門，有4 人，另外2 名訪談對象分別來自發改部門和中醫藥管理部門。

2.2 決策證據來源分析

在衛生技術相關政策制定領域無論是行政立法還是其它規范性文件的制定，專家在其中均起到了十分重要的作用［1］。

目前，決策部門所咨詢的專家基本分為3 種來源:專家委員會(11/17)、專家庫(2/17)、人際網絡關系(5/17)。在這3 種專家來源中，專家委員會分為長期固定的專家委員會和根據不同需要短期組建的專家委員會。固定的專家委員會通常用于解決司局或處室常見的工作問題，短期的專家委員會通常針對一些大型政策制定特別建立。專家庫是更為廣泛的概念，是更大范圍的長期“智庫”，通常庫中專家不會全部被納入，而是在進行大型項目研究或政策制定的過程中作為抽取對象。上述兩種來源中，專家的篩選通常都是基于某種專業標準，抽取各專業領域有代表性的研究者。而第三種來源——人際網絡關系，則主要是指基于過去的合作經驗或相關推薦而形成的對特定領域專家的信任，在類似項目的合作中會繼續委托其開展工作。專家進入決策咨詢過程往往都離不開決策者的信任，信任是決策者和專家之間人際關系的基礎，并且這種信任一旦建立，長期的合作關系就基本固定了。

決策部門研究項目的資助和委托課題的對象選擇也主要來自人際關系或是決策部門下屬專業研究機構，只有極少數是通過項目招標進行。目前，很多衛生技術相關政策決策部門已經或正在建立下屬專門研究機構，用于解決部門所需的研究問題。

由此可見，衛生技術相關政策決策部門的決策證據來源主要是專家咨詢與課題研究，決策部門有自己相對固定的專家團隊或課題委托對象，而對這些獲取證據對象的選擇，信任關系是基礎。

2.3 決策者參與研究的情況分析

從訪談可知，決策者委托的課題通常是短平快的項目，因此要求高效的溝通，而研究開題、中期與結尾的把關作為決策者參與研究的主要方式，能夠幫助決策者與研究者以最高效的方式進行溝通。政府委托課題區別于其它學術課題，通常時間相對較短，且目的性較強，其要求研究者能夠快速地給出所需要的證據，研究時間以2～3個月較常見，稍長則有1年，研究經費一般以10萬元為上限(9/17)。因此為了提高時間和經費使用效率，決策者認為在開題之初要對研究者說明意圖和所需的產出，把握好研究的總體方向。中期和最后的溝通則是為了能夠及時掌握情況，并保證產出的質量。三個階段的交流，決策者通常以召開座談會的形式，邀請課題的研究者和相關專家一起討論，提高交流的信息量。

2.4 決策者對證據產出的需求分析

決策者對決策證據的需求隨著循證決策意識的不斷增強而提升，但決策者對研究證據的內容和形式有不同的要求。決策者對證據內容的需求，不同的機構則職能不同。負責制定組織管理體系相關政策的部門，更需要宏觀政策體系方面的證據，而對于醫療程序、設備和藥物相關政策制定的部門則傾向收集微觀的、具體技術方面的評價證據(3/17)。此外，決策者更加希望能看到針對部門問題有啟發性的研究結果(9/17)。決策者對證據形式的需求部門之間相對較為統一，決策者更傾向于語言通俗簡潔、結論明確的報告摘要，摘要能夠濃縮研究背景、目的、結論、建議(9/17)。而根據不同行政級別的決策者，摘要要求的長度也可有所不同，一般處室級的10 頁左右，到司局級、部委級則通常是3頁左右即止(6/17)。除了委托研究課題外，決策者表示會偶爾翻看寄送過來的雜志或關注網絡等媒體的深度評論，也會委托一些機構定期整理國外內相關領域的新信息，通過摘要、內參等獲取工作領域的最新動態，但對于其他的專業雜志則涉獵較少。

由此可見，簡明易懂且能解決部門問題的研究報告摘要或國內外相關領域最新動態摘要是符合決策者需要的證據產出形式。

2.5 衛生技術相關政策決策者對衛生技術評估的認知情況分析

從訪談分析可以發現，研究證據存在很多可以作用于決策的機會。衛生技術評估作為這種研究證據的一種形式，在決策者中的認知情況能夠在一定程度上反映衛生技術評估決策轉化的發展潛力。然而，定性訪談發現，決策者對衛生技術評估的認知相對較為狹義，且對于衛生技術評估能夠在各自的決策過程中發揮作用的方式缺乏清晰的認識(5/17)。這種認知方面的缺失可能會影響決策者在決策過程使用衛生技術評估研究證據，這對衛生技術評估的決策轉化產生一定的阻力。

2.6 決策者對衛生技術評估與決策融合程度的評價

除了衛生技術評估的認知程度有限之外，決策者對衛生技術評估與決策的融合程度也沒有給予太高的評價。他們認為，目前的學術研究偏重微觀，對實際的政策問題沒有起到很及時、獨到的指導作用，衛生技術評估研究與決策的融合程度有待提升(13/17)。研究本身的問題和決策者對研究決策作用的看法都會制約衛生技術評估的應用，影響衛生技術評估決策轉化的推進。因此，決策者表示:希望學者多做實用性的研究，看到比較直觀的建議，學者要多走出校園，了解實際情況，做理論性、實用性更強、更具備可行性的研究。地方研究中有很多實踐經驗很好，但是缺乏理論高度，應該實地去考察，上升到理論層次去推廣。

2.7 決策者對衛生技術評估決策轉化的程度評價

上述的梳理可以發現，雖然決策過程對證據有需求，但衛生技術評估的決策轉化受到決策者認知和對研究與決策融合程度看法的影響，可能發揮的作用有限。決策者認為，目前的衛生技術評估在政府委托的情況下，能夠在很大程度得到成功轉化，雖然這種轉化的程度有限，但能說明衛生技術評估存在著決策轉化的發展前景(5/17)。定性訪談的結果說明，衛生技術評估本身的學科框架還有待完善(9/17)，在宏觀決策過程層面的轉化機制也有待構建(6/17)，針對這些問題的探索將會加速衛生技術評估決策轉化在中國的發展。

2.8 衛生技術評估決策轉化的決策方影響因素梳理

根據定性訪談，可以梳理出決策者認為的目前對中國衛生技術決策轉化有不同程度影響的因素，如表1 所示。訪談對象強調了決策者收集決策證據主要通過專家論證或委托課題的方式，而在這些環節中，中國衛生技術相關政策決策部門如何選擇專家，如何評價專家團隊提交的研究證據，是否將專家意見作為決策制定的必要環節等，均可能是影響衛生技術評估的決策轉化的因素。決策者認為，影響衛生技術評估在中國的轉化首先是由于決策者意識和決策機制來自上層建筑的因素。從他們對決策證據的需求分析中也可以發現，目前中國的衛生行政決策者對循證決策這種概念已經相對形成，但在決策機制中對衛生技術評估證據的強制要求或制度安排有所欠缺。當然，決策者對研究證據本身是否符合當前的現實問題具有很高要求，除了他們參與溝通較為密切的研究以外，他們普遍認為，目前的研究證據對現實的借鑒意義有限，從而影響了他們對證據的使用。決策者認為，當前中國衛生技術領域存在許多有待解決的問題，無論是宏觀還是微觀都需要大量的有建設性的政策建議，而過去許多建立在大量衛生技術相關政策研究基礎上的制度性文件出臺也得益于當時的政策時機，緊迫的社會衛生問題加上領導隊伍的政治意志是將累計的研究證據推向政策轉化的巨大動力。而如今面對現實工作問題，決策者認為時間、信息渠道等各方面的限制因素，以及他們本身對專業雜志的關注度降低，使決策證據的可獲得性相對降低，這些也在一定程度阻礙了衛生技術評估的決策轉化。當然他們也毫無避諱本身的解讀和使用能力由于教育背景、工作環境限制而造成的不平衡，因此他們希望訴諸于專家，但希望獲得專家明確的指導和建議，因此就會有基于良好合作下長期信任關系的建立，從而產生的對決策者意愿等的影響，決策者的推動才能產生作用。

表1 衛生技術評估決策轉化影響因素及中國現狀和影響程度匯總

將上述因素綜合起來看，能力、意愿和機制屬于政治層面;決策問題的緊迫和影響力關系屬于問題層面;溝通、決策者對于研究證據問題針對性和質量的評價以及證據的可獲得性則屬于策略層面。這些因素能影響衛生技術評估的決策轉化，即約翰·金登所說的問題流、政策流和政治流的三流匯合方能打開“政策之窗”［2］。

3 討論與建議

3.1 討論

通過定性訪談可知，中國衛生技術評估研究為中國衛生行政部門制定政策提供了依據［3］，但目前主要通過專家論證或委托課題的方式在決策過程中發揮作用，而這種建立在人際間信任關系的作用方式在缺乏決策機制保障的前提下，存在極大的不確定性。隨著政府對科學決策的要求的不斷提升，這種零散的委托方式將可能無法滿足全部急迫的政策需求。

綜合分析決策者定性訪談結果，可以得到衛生技術評估決策轉化中的影響因素，包括個人層面的決策者的意識、意愿和解讀、使用HTA 證據的能力;決策需求層面的迫切性和社會影響性，與研究方溝通層面的交流、決策者受到研究者的影響，機構層面的HTA 在決策中應用的機制建立，決策者的證據可獲得性、決策者對證據問題針對性的評價和決策者對證據質量的評價等。這與國內外研究［4-9］的結果相一致。說明這些問題是國內外衛生技術評估評估決策轉化中需要應對的共性問題，在衛生技術評估研究轉化過程中應注意對決策者個人意識能力的培養、注重雙方的交流和決策機制的改進，這樣才能更有效地推動研究的決策轉化。

3.2 建議

建立相關的決策機制和在研究過程中加強雙方交流以提高研究效率是改善目前衛生技術評估決策轉化現狀最基本的方法。在此基礎上注重研究成果產出的形式，形成對決策者而言更加簡明扼要、解決面臨問題、切實可行的研究摘要，則能更大地提高決策轉化的效率。

要更好地實現上述目的可以探索知識中介模式，即處于研究機構與政策行為組織之間，能夠促進社會科學研究成果向政策轉化的具有管理、聯結、咨詢等功能的組織［10］。在決策方與研究方之間建立獨立的第三方轉化中介［8］，或更大程度上發揮已有的官方智庫在技術評估決策轉化中的作用，使之雖然不是衛生政策研究和制定的直接利益相關者。但要了解研究者與決策者，甚至是公眾的需求，通過一定程度公開的交流平臺進行發布信息，幫助研究者尋找研究興趣與決策問題之間的結合點，完成學術語言與行政語言的相互轉化，幫助決策者篩選、整合有用的研究證據，并有針對地分送給決策者，開展相關的決策者、研究者交流培訓。知識中介的加入能夠在決策者與研究者之間搭起溝通的橋梁，有效實現衛生技術評估決策轉化的實質性推進。

4 局限與不足

本研究僅通過定性訪談了解決策者所認為的目前中國衛生技術評估決策轉化現狀和影響因素，但尚缺乏定量的數據證明，需要通過定量調查數據來說明中國衛生技術評估決策轉化現狀和其中存在的影響因素及其作用程度。而訪談對象僅17 人，且中央層面的決策者較多，因此也可能存在人員選擇偏倚。此外，訪談中可能涉及一些需要概念界定的問題，因而接受調查的決策者也可能存在理解偏差。

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