德國KTQ 質量認證體系在醫院后勤規范化管理中的應用

◆王道雄 鄒佩琳 涂宣成 肖萬超

責任編輯:劉蘭輝

德國醫療透明管理制度與標準委員會(Cooperation for Transparency and Quality in Health Care，以下簡稱KTQ)是由德國健康保險聯盟、德國醫學協會、德國醫院協會、德國護理協會和德國醫師協會于2004年正式聯合成立的第三方醫院評審機構［1］。KTQ 質量認證體系是以PDCA 循環的理念和方式規范醫療機構的組織和管理，建立以患者為中心的醫療機構質量管理體系，以促進醫療質量的持續改進。

1 基本情況

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院從2012年5月正式啟動德國KTQ 質量認證。首先，認真了解KTQ 評審體系，詳細解讀KTQ認證標準，63 條標準中涉及后勤管理的共有11 條，對照標準進行相關責任歸屬的劃分。其次，結合醫院實際進行現狀評級，詳細見表1。2012年9月份完成了自評報告與自查整改，10月與12月分別接受了德國KTQ 質量認證專家的現場初評與復評，于2012年12月10日成為亞洲首家家通過KTQ 質量認證的醫院，醫療質量、病人安全與員工個體發展得到國際同行的高度認可［2］。通過認證，使后勤管理更加規范化、標準化、科學化，后勤服務質量持續得到改進，后勤滿意度不斷提高。

2 KTQ 質量認證在后勤規范化管理中的應用

KTQ 質量認證體系圍繞患者的需求從6 個核心方面進行評審，分別是:以患者為導向、以員工為導向、安全、信息與交流、領導能力、質量管理等。這6 個方面共劃分為63 條標準，包括3l 條核心標準和32 條非核心標準。其中涉及醫院后勤管理的共有11 條，主要覆蓋醫院指示系統的概念、醫院環境、服務和飲食、職業安全、衛生管理、醫療設備、電話總機和接待等內容，具體相關標準見表2。

表1 醫院現狀等級評價表

表2 KTQ 認證中涉及醫院后勤管理的相關標準

對照以上11 條標準，我們按照要求進行后勤相關部門的責任歸屬劃分，然后結合醫院實際情況，按照PDCA 步驟進行自評和整改。

2.1 計劃(P)

優化與整合各種操作流程，制定后勤服務標準化操作規范(Standardized Service and Equipment Operation Process for Logistics Service，簡稱SOP)。在學習和借鑒德國KTQ 先進管理理念的基礎上，結合后勤管理的特點和班組工作的實際情況，將之前散落在的各班組的操作流程進行優化與整合，按照5W1H 的六要素規范制定了《同濟醫院后勤標準化服務及設備操作流程》，對各后勤崗位職責、服務目標、服務方法和服務質量要求進行了具體規范，明確員工干什么、干多少、在哪里干、干到什么程度等，同時嚴格按SOP 去做，按照SOP 去查，并及時修訂SOP，確保SOP 的有效性。

2.2 實施(D)

2.2.1 有序進行制度建設 按照KTQ 評審專家意見以及三級綜合醫院評審標準的要求，不斷完善部門制度與職責，強化責任意識，優化與整合各種操作流程，制定后勤服務標準化操作規范，嚴格落實核心制度。

2.2.2 嚴格持證上崗 所有的特種作業人員必須持證上崗(高壓配電、壓力容器操作、電梯操作、飲食服務等);新進職工輪轉期滿必須拿到相應崗位的上崗證;定期開展員工技能培訓;進行應急演練崗位考核，演練成績納入年度考核。

2.2.3 強化目標質量，嚴格現場管理 按照誰主管誰負責的原則，理清責任，與各班組長簽訂生產目標管理責任狀;對熱力中心、配電中心、壓力容器管理中心、飲食服務中心等重點部門重點關注，規范操作規程，注重節能降耗。為保證醫院安全和正常運行，保證工作人員的生命安全，制定應急預案，開展應急演練，提高處置突發事件的能力。

2.2.4 規范醫用耗材與設備應用管理 成立醫用耗材管理委員會和設備管理委員會，規范醫用耗材和醫用設備的入院資質、價格審定、采購環節、領用環節、結賬環節程序，嚴把耗材和設備的進貨、使用和價格關。建立設備檔案和維護保養記錄表，加強設備操作培訓，保障各種技術設備和醫療設備的正常使用。

2.2.5 規范醫院標識標牌管理 KTQ 特別強調患者隱私的保護、防跌倒、各種警示標示、節能減排、監視系統提示等。為規范醫院標識標牌管理，保持標識標牌的統一性，維護醫院品牌形象，制定了《同濟醫院院內標識標牌管理辦法》和《同濟醫院環境導向指示系統規劃設計手冊》，規范標識標牌的申請、審批、制作和日常管理及經費管理。

2.2.6 建立健全消防安全責任制度 制定和修改院消防安全管理方面等各類制度和措施共20 余份，確保消防工作有理有據、有章可循;做到消防監控24 小時值班，消防設施設備定期維保;制訂消防應急預案，開展有針對性的消防應急演練。

2.2.7 重視醫療廢棄物管理加強醫療廢棄物管理觀念，制定了《醫療廢物發生意外事故時應急方案》，嚴格按照衛生部《醫療廢物管理條例》及有關配套制度、文件的規定執行，切實做好醫療廢物的分類收集、存儲和處理工作。

2.2.8 衛生管理 全院的區域衛生服務實行外包，按照外包合同內簽訂的工作職責、質量標準及業務流程對內外環境實施保潔服務并檢查落實。飲食服務中心考慮到患者的需求和營養生理，建立健全完善的監督檢查工作制度和員工培訓制度，不斷提高服務質量。

2.3 檢查(C)

為了使后勤服務能夠在后勤制度化與標準化的框架內得到持續改進，后勤質量控制至關重要。強化后勤服務質控建設，通過實行走動式管理和無邊界管理，加強實時現場督查，主動與臨床一線溝通，改善服務質量，提高服務效率，后勤各班組2013年每季度臨床滿意度較2012年同期均有大幅度提升。

2.4 處理(A)

依據PDCA 循環理念，針對臨床滿意度調查及后勤質控組巡查反映的后勤服務問題，及時處理并反饋，使服務流程更加規范化。重復P、D、C、A 四個步驟，不斷地改進與完善后勤服務流程，通過制度化和標準化建設，推動后勤服務規范化、科學化，實現后勤服務優質、低耗、高效。

3 啟示

3.1 強化了醫院后勤制度體系的建設

德國KTQ 質量認證體系是基于PDCA 循環而建立的，通過此次評審，PDCA 循環理念已深深的根植在了后勤各項日常工作中，特別是對后勤管理制度的修訂與完善起到了促進作用。按照德國KTQ 評審專家的意見和PDCA 循環理念，該院對后勤各項制度與應急預案進行了修訂與匯編，制定出臺了包括后勤首問負責制、后勤信息反饋制、后勤員工人人崗位責任制考核細則等在內的一系列后勤核心制度。同時，加強對制度體系的建設，確保制度無處不在、無時不有，每一個管理、服務的環節都有制度的依據。在制定制度的過程中特別注重制度的審核、修訂、廢止等環節控制，深入查找制度間存在的矛盾和縫隙，制度本身的不足和漏洞，做好查漏補缺;抓好廢舊立新，確保新定立的制度客觀、全面、操作性強;注重語言表述規范性，不得出現與行業規范相違背的文字表述。

3.2 促進了后勤安全文化體系的構建

醫院安全管理是醫院管理領域的一個重要話題，現代醫院安全管理已經由傳統意義上的消防、人身、財產安全和突發事件的處理等擴展到醫院設備、空間、人流、物流、耗材、物質膳食供應、水電應急以及信息系統安全等。在德國KTQ 質量認證體系標準中，31 條核心標準中涉及安全的核心標準共有7 條，基本上涵蓋以上各個方面［3］。對于后勤保障部門來說，安全是各項工作的前提，在KTQ 評審過程中，我們從以下幾點規范了后勤安全管理:第一，建立各項安全規章制度，加強定期巡檢，構建靜態的制度體系和動態的管理系統，消除人的不安全行為和物的不安全狀態。第二，加強后勤安全的風險管理，初步建立后勤安全應急體系，對可能產生不安全的高危因素進行評估、重點關注和整治，特別是注重4 個重點(重點部門、重點環節、重點時段及重點員工)。我們在壓力容器管理過程中發現一些問題，如壓力容器管理部門多，使用人員無資質，到期未檢驗等。通過對全院壓力容器的統計分析后進行改革，在動力科新組建了壓力容器管理組，對全院壓力容器定人定責，全面實行三個集中管理，即集中報備、集中培訓、集中檢驗，確保了醫院壓力容器合格率100%。第三，加強了員工安全培訓，努力營造安全文化氛圍，模式上從之前的“事故追究型”轉變為“事故預防型”。

3.3 關注后勤員工發展和員工訴求

KTQ 認證標準中以員工為導向占整個標準權重的13%，不僅對員工發展、員工安全有明確的要求，還充分考慮了員工建議、請求和投訴［4］。完善后勤職能部門機構設置的同時必然要求配備適用的人才;否則，提高后勤服務保障能力無從談起。因此，必須加強對后勤員工的指導和培訓，使員工在工作學習過程中提高技術專業知識，并將其專業化、資格化與個人成長通道掛鉤，確保員工有安全的工作環境和良好的發展空間，充分調動員工工作的主動性和積極性。

4 小結

同濟醫院是由德國埃里?！毬♂t師創建的具有百年歷史的大型綜合醫院，引進德國的KTQ 質量認證體系對該院具有特殊的意義，也是該院創建國際一流醫院工作過程中舉足輕重的重要環節。同時，借鑒德國先進的醫院管理經驗，能充分提升該院的質量管理水平［5］。作為醫院的重要支持保障部門，后勤管理水平直接影響著現代醫院醫療、教學、科研的正常運行和醫院的效益與質量，后勤部門通過積極參與KTQ 認證評審，運用PDCA 等管理工具，以制度為保障，以考核抓落實，以管理促發展，持續改進后勤管理工作，從而推動了后勤管理制度化、規范化、科學化。

［1］Seyfarh-Metzger.Zertifizierungenin Gesundheitswesen［J］.RAdiologe，2011，32(51):859-863.

［2］何華英，孫麗凱，李婉玲.德國KTQ 質量認證體系在優質護理示范病房管理中的應用［J］.護理研究，2013，27(12):4077-4079.

［3］王留明，廖家智.基于德國KTQ質量認證理念的醫院安全管理研究及啟示［J］.中國衛生質量管理，2014，21(1):89-91.

［4］馬麗平.德國醫療認證標準特點及啟示［J］.中國衛生質量管理，2013，20(5):66-68.

［5］王留名，曾正航，廖家智.德國KTQ 質量認證體系對我國醫院管理的啟示［J］.醫學與社會，2014，25(7):72-74.