患者安全評價指標體系研究*

◆周新歌 孫琳 徐 佳 申昆玲

責任編輯:張盼盼

患者安全一直都是醫療機構關注的重點，避免醫療錯誤，為患者提供一個安全的就醫環境已經引起各界人士的高度關切［1］。在世界衛生組織的倡導和支持下，許多國家相繼成立了患者安全研究機構，制定并出臺了相關法律法規和標準，不斷普及患者安全知識。但醫療服務本身具有高風險性，醫療機構在幫助患者恢復健康的同時，也存在一定程度的醫療錯誤和風險，影響到患者安全［2］。2014年6月，世界衛生組織發布了關于患者安全的10 個事實，其中之一就是在發達國家和發展中國家，既定時間內每100 名住院病人中罹患衛生保健相關感染疾病的人數分別為7 人和10 人。結果顯示，在我國醫護人員的常犯醫療錯誤中，技術方面的占35%，忽略必要信息的占16%，不小心占11%，未依照規則占9%，缺乏相關知識占1%［4］。為此，我們應該將被動應對、事后處理和責任追究的處理模式轉變為前期預警、及早干預和共同學習的醫療安全監控模式［5］。本研究以醫院醫療投訴案例為切入口，對“患方投訴事由”和“醫方原因分析”進行研究，通過進一步細化指標，以期反映醫療質量和患者安全管理中存在的缺陷，形成有效的監測和預警指標體系。

1 資料與方法

1.1 資料來源

分析首都醫科大學附屬北京兒童醫院2011年-2013年OA 辦公系統中已公布的醫療投訴案例，了解患兒在接受醫療服務過程中安全管理的特點，初步擬定患者安全的各項評價指標。查閱近些年來國內外有關患者安全評價指標的論文、專著以及相關政策性文件，確定患者安全評價指標體系的基本框架，并進行整理分析。

1.2 方法

1.2.1 Delphi 法 專家入選標準:(1)大專及以上學歷;(2)所從事專業領域主要是公共衛生、衛生管理、臨床科室管理等;(3)衛生服務相關領域工作時間為5年及以上;(4)具有一定的積極性，愿意參加本項研究者。根據本研究目的和資源，最終選取了20 位專家參與咨詢。

第一輪咨詢表內容:(1)問卷說明:本研究的目的、任務以及填表說明;(2)問卷正文:各級指標及內涵說明;(3)專家的基本情況;(4)專家權威程度。第二輪咨詢表內容:(1)問卷正文:第一輪評分結果，對修改后的指標體系進行評價;(2)權重咨詢:各級指標權重的比較評價;(3)專家的基本情況;(4)專家權威程度。

1.2.2 統計方法 運用SPSS 21.0統計軟件錄入專家咨詢結果，并計算出各項指標的算術平均數、變異系數及專家意見協調系數、專家權威程度。同時，運用層次分析法和百分權重法計算各級指標的權重。

2 結果與分析

2.1 專家基本情況

本研究第一輪咨詢專家20 名，其工作年限均在5年及以上;所選專家均為副高級以上職稱;碩士研究生以上學歷占50%。第二輪咨詢專家團隊是在第一輪咨詢專家中挑選出16 名最具影響力、活躍度較高的專家組成，見表1。

2.2 專家積極程度

專家們的積極程度用所發調查問卷的回收率來衡量，回收率的大小可反映專家們對該項研究的積極性［6］。本研究共進行了兩輪專家咨詢，第一輪專家咨詢共發放問卷20 份，有效回收了20 份，有效回收率為100%;第二輪發放問卷16 份，有效回收率為100%。同時，很多專家都對具體指標的修改與完善提出了意見與建議。

2.3 專家權威程度

為保證咨詢結果的科學性，計算每輪咨詢的專家權威程度和協調程度，專家權威程度一般由3 個因素決定，即專家本身的學術造詣，對指標進行判斷的依據，以及對每一個指標的熟悉程度。學術水平權(q1)是以專家技術職稱為依據制定的［7］。一般認為專家的職稱越高，相應的學術水平就越高，發表的意見就越有價值。指標打分判斷依據(q2)，包括理論分析、實踐經驗、參考文獻和個人感覺等。專家判斷依據及其影響程度賦值見表2。

專家的權威程度系數q=(q1+q2+q3)/3。專家權威程度系數越高表示專家意見越有價值，一般認為專家權威程度大于或等于0.70即可以接受。經過計算，本研究的專家權威程度如表3。

表1 咨詢專家的基本情況

表2 專家判斷依據及其影響程度賦值表

表3 患者安全評價指標專家權威程度

2.4 協調系數

協調系數W 是用來檢驗專家對指標的評分結果是否一致的指標，通過計算協調系數判斷專家對指標的重要性、可行性評分結果是否存在分歧，它是咨詢結果可信度的指標。國內應用Delphi 法表明，協調系數W 值介于0 與1 之間，W 值愈大，表示一致性愈高，經過2～3 輪咨詢后，協調系數一般在0.4～0.5范圍內波動［8-9］。本研究第一輪函詢患者安全評價指標只有一級指標的重要性和可行性評分協調系數的值符合要求。經過第二輪專家咨詢，二級和三級評價指標協調系數值基本符合Delphi 法一般要求，且除一級指標的結果安全可行性評分無顯著性差異外(P ﹥0.05)，其它指標重要性及可行性評分差異均具有統計學意義，見表4。

2.5 評價指標的選擇與修改

專家按照評分要求對各級指標的重要性和可行性進行打分。本研究根據兩輪專家函詢結果對專家沒有異議且重要性平均得分﹤7.50，可行性平均得分﹤7.00，變異系數大于﹥0.25 的指標予以刪除或修改，具體修改情況為:(1)一級指標。將“基礎安全”改為“結構安全”;(2)二級指標。刪除“人員配置情況”、“診療安全”類指標和“患者反應性”類指標;(3)三級指標。刪除“醫患比”與“護患比”、“手術患者手術后深靜脈血栓/肺栓塞發生率”、“抗菌藥物使用強度”和“藥物不良事件發生率”、“同一病例31 天內再入院率”、“治愈好轉率”、“患者放棄治療自動出院率”、“醫療投訴發生率”、“患者滿意度”等35 個指標，將“藥品調配差錯發生率”、“抗菌藥物使用合格率”分別改為“用藥錯誤發生率”、“抗菌藥物使用率”。

2.6 指標權重的確定

本研究根據專家對各級指標重要性評價，運用層次分析法和百分權重法計算出各級指標的權重，見表5。

3 討論

3.1 患者安全指標設計的科學性

醫院醫療投訴是一項發現患者安全隱患問題的重要資源，但經常被研究者忽略。本研究通過分析醫療投訴案例查找患者安全高危影響因素，并以此為依據設計患者安全評價指標的維度，使患者安全指標更具科學性。

表4 患者安全評價指標專家協調系數及卡方檢驗結果

表5 患者安全評價指標體系及其權重

3.2 患者安全指標設計的可行性

本研究還對2007年以來文獻中涉及醫療質量和患者安全的指標引用情況進行了統計和分析，為具體患者安全評價指標的設定提供參考，使指標更具可行性。此外，本研究又結合原衛生部《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011 版)》及《三級兒童醫院等級評審標準》建立患者安全評價指標框架，并經多次專題小組討論，完成患者安全評價指標的設計。

3.3 Delphi 法的應用

通常建立指標體系最終都會采用Delphi 法來驗證，其中專家選擇是關鍵。一般認為選擇專家的人數以15～50 人左右為宜。專家權威程度和專家意見的協調程度是判定專家咨詢結果可信程度的兩項重要指標。本研究采用兩輪專家咨詢，且每輪咨詢專家來源較廣，有臨床科室主任、醫院行政主管、學院科研型管理專家、衛生行政部門主管等。經計算，兩輪咨詢專家的權威程度均大于0.7，且經兩輪專家咨詢后，除一級指標的結果安全可行性評分無顯著性差異外(P ﹥0.05)，其它指標重要性及可行性評分差異均具有統計學意義(P＜0.05)，說明本研究專家咨詢結果具有較高的信度。

4 小結

本研究患者安全評價指標體系是在大量文獻研究和對某三甲兒童醫院3年的醫療投訴案例研究的基礎上構建的，因此充分考慮了患者的需求，同時考慮了指標體系的可操作性。最終構建出患者安全評價指標體系，包括3 個一級指標、7 個二級指標和16 個三級指標。本研究下一步的研究方向是收集該醫院2014年各月各指標相關數據，對構建的指標體系進行效果評價，并根據實際情況進行適當的修改和完善。

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