縮短兒童哮喘平均住院日

◆戚擁軍 宋曉萍 于金玲 曹立杰 張軍 李學農

責任編輯:吳小紅

小組概況(表1、表2)

表1 小組概況

表2 小組成員

1 選擇課題

哮喘是一種常見慢性氣道炎癥性疾病，我國小兒患病率個別地區(qū)高達5%［1］。常表現為反復發(fā)作的咳喘、胸悶、呼吸困難等，嚴重影響患兒學習、生活及生長發(fā)育。與高血壓、心血管病惡性腫瘤并列成為嚴重危害人類健康的慢性疾病［2］。哮喘病情嚴重者需住院治療。

大慶龍南醫(yī)院為綜合性三級甲等醫(yī)院。在目前國內各大綜合性醫(yī)院人滿為患的大背景下，該院兒內科病房也出現了“加床住走廊”的現象。在床位有限的情況下，如何充分利用現有資源，加快床位周轉，提高床位利用率，成為困擾科室領導者的難題。

縮短平均住院日是醫(yī)生及患者的共同目標。《醫(yī)院管理評價指南》明確要求“在保障醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和醫(yī)療技術的基礎上縮短患者平均住院日”。2012年，中國醫(yī)院協會將三甲醫(yī)院平均住院日定為12 天以內，并把這一硬性指標納入醫(yī)院考核。為此，小組選定課題為:縮短兒童哮喘平均住院日。

2 現狀調查

有文獻研究稱［3］，2009年-2013年，美國12 家教學醫(yī)院哮喘平均住院日由9.16 天降至6.35天，加拿大10 所教學醫(yī)院由9.12天降至6.42 天，我國北京地區(qū)三甲醫(yī)院由11.21 天降至8.16 天。

統計表明，2013年2月-10月科室哮喘住院患者共122 例，按ICD-10 J18 收集病歷進行統計分析，平均住院日為12.13 天，與國內同類醫(yī)院相比相差甚遠。

3 設定目標

因經濟水平、思想觀念、醫(yī)療體制等不同，醫(yī)院要達到美國和加拿大的水平尚有較大困難。但分析發(fā)現，122 位哮喘患者中有24 位住院天數小于8 天，接近北京地區(qū)三甲醫(yī)院水平。與北京相比，同是三級甲等醫(yī)院，收治哮喘疾病嚴重程度相近，治療方案均參照全球哮喘防治(GINA)方案，說明小組有能力縮短哮喘平均住院日。因此，小組選擇在相同醫(yī)療體制條件下的北京地區(qū)三甲醫(yī)院水平作為活動目標，即兒童哮喘平均住院日≤8.16 天。

4 原因分析

對42 份住院時間超過12 天的哮喘患者病歷進行分析:臨床癥狀、體征、輔助檢查結果等均符合出院標準并能在12 天內出院但未及時出院有25 份，病情復雜不允許12 天內出院有9 份，搶救無效死亡有2 份，治療期間出現其它疾病需轉科治療有3 份，因特殊原因家屬簽字主動出院有3份。據此可知，符合出院但未及時出院占59.52%，為本次活動主要癥結所在。

小組成員對符合出院但未及時出院的原因進行分析，見圖1。

圖1 符合出院但未及時出院的原因

5 要因確認

刪除“醫(yī)療環(huán)境差，醫(yī)生過度謹慎，害怕糾紛”這一小組不可控因素，對其余末端因素進行一一確認。見表3。

表3 要因確認

6 制定對策(表4)

表4 制定對策

7 實施

實施一:加強培訓

(1)每月輪科醫(yī)生進行1 次哮喘培訓，把2013年中華醫(yī)學會支氣管哮喘防治指南及哮喘診治指南知識融入日常查房中。未按照診治指南操作醫(yī)生再次培訓并考核。

(2)每月由小組成員查找哮喘平均住院日超過2 周的病例，在科主任帶領下組織討論，分析原因，針對性改進。

效果:2014年8月對醫(yī)生進行哮喘診治指南考試，在23 人中有22 人達標，達標率為95.65%。

實施二:將控制住院日納入個人考核

制定并完善科室考核制度。設立光榮榜，每2月考核1 次，最佳者上榜，在評優(yōu)、科研、進修等方面優(yōu)先考慮。

效果:醫(yī)生100% 認為控制住院日和個人關系密切。

實施三:落實健康教育

(1)印制健康宣教材料，發(fā)放給患者。

(2)每月進行1 次哮喘健康教育［4］。

效果:2014年8月電話回訪和現場調查54 人，49 人接受過健康教育，占90.74%。2014年兒科開展健康教育9 次，關于哮喘的有6次，占66.67%。

實施四:調整醫(yī)生管理患者模式

(1)調整排班。設兩人值班，主班和副班均為值班醫(yī)生，主班接診新患者，副班負責當天所有輔助檢查結果回報并記錄。

(2)加強輪科醫(yī)生管理。有資格值班的輪科醫(yī)生入科后需責任主治醫(yī)生指導帶領3 個班后方能獨立值班。科室根據兒呼吸科疾病特點，總結輪科醫(yī)生容易出現問題，制定注意事項，避免因不熟悉工作流程而延長住院時間。

(3)落實書面交接。制作醫(yī)生交班本，每位管床醫(yī)生一本，醫(yī)生間、醫(yī)護間進行交接時全部落實到紙上，避免口頭交接，以避免因口頭交接不清或遺忘而延長住院時間。

效果:現場調查20 份病歷的輔助檢查結果回報時間和醫(yī)生記錄時間，均能做到隨時回報、隨時記錄。

實施五:落實出院回訪

通過電話回訪，了解患者康復情況，提供健康知識，指導患者康復鍛煉、飲食、用藥、自我保健等［5］。印制回訪記錄本，落實責任人簽字制度，每月檢查1 次，落實不到位者進行經濟處罰。

效果:現場和電話調查50 位哮喘患者，僅5 位(10%)對出院后治療表示擔憂。

8 效果檢查

統計2014年6月-10月醫(yī)院哮喘患者病歷，計算平均住院日為8.12 天，達到了活動目標。哮喘平均住院日的縮短同時也帶動了整個病區(qū)平均住院日的縮短。

9 鞏固措施

(1)每月檢查醫(yī)護交接班本，一旦出現因醫(yī)生間或醫(yī)護間交接不清導致住院時間延長，進行罰款。

(2)繼續(xù)對患者進行上門或電話回訪，指導用藥，制定2015年哮喘健康教育計劃，落實到個人。

(3)科室組織哮喘知識比賽，患者與醫(yī)生共同參與，優(yōu)勝者進行獎勵，使患者更深入了解哮喘知識，增強戰(zhàn)勝疾病信心。

10 總結及下一步打算

本次活動不僅縮短了兒童哮喘平均住院日，而且使哮喘治療更加規(guī)范，同時提高了小組成員素質。

下一步活動計劃:提高支氣管哮喘患者吸入藥物治療依從性。

［1］戴家熊，韓連書.小兒哮喘［M］.上海:上海科學技術文獻出版社，1999:1.

［2］賀 寧.兒童哮喘危險因素分析［D］.濟南:山東大學，2009.

［3］李增清，鐘紀茵，李文仲，等.小兒支氣管哮喘相關影響因素研究［J］.中國現代醫(yī)學雜志，2013(22):70-73.

［4］陳育智.《兒童哮喘管理和預防指南》介紹［J］.實用兒科臨床雜志，2003(10):765-766.

［5］何權瀛，母 雙，余 兵，等.如何搞好支氣管哮喘患者系統教育和管理［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2007(6):371-372.