病案服務利用評價體系的建立*

◆高 健 張菊芬 李建 杜 靜 孔德香

責任編輯:張盼盼

病案資料是醫(yī)療工作的全面記錄，它以文字形式記錄患者住院期間接受病史詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的全過程，具有極高的醫(yī)療和法律價值［1］。

病案資源能否被有效利用是衡量病案管理水平的重要方面［2］。因此，如何科學評價病案信息服務利用情況值得思考。模糊層次分析法在層次分析法的基礎上引入模糊數(shù)學的思想，它將被各種錯綜復雜的因素按照相互作用、影響及隸屬關系劃分成有序的遞階層次結構，從而獲取指標間的權重，因此能夠有效減少決策者的主觀判斷、偏好等因素的干擾［3］。本文嘗試采用模糊層次分析法建立病案服務利用的評價體系，并以此作為評價病案服務利用情況的基礎和依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

淮安市第一人民醫(yī)院庫存病案為70 余萬份，目前年出院病案近7萬份。采用目的抽樣法選取病案管理領域具有豐富經(jīng)驗的專家進行咨詢，最終確定11 位專家。其中男性6 名，女性5 名;職稱:正高4 名，副高5 名，中級2 名;學歷:博士3 名，碩士5 名，本科3 名。

1.2 研究方法

1.2.1 專家咨詢問卷 首先，結合《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年)》有關病案管理的要求及相關規(guī)定，從服務對象及利用目的等方面確定病案服務利用的范圍，如圖1 所示。其次，按照Delphi 法的調(diào)查要求，初步形成專家咨詢問卷［4］。內(nèi)容包括:(1)問卷說明:包括研究目的、背景及填表說明等;(2)專家的基本情況:專家的個人信息、對評價指標的判斷依據(jù)及對本內(nèi)容的熟悉程度;(3)問卷主體:評價指標的內(nèi)容以條目式呈現(xiàn)，對每個條目的評價分為同意、修改后同意及不同意3 種，分別賦值3、2、1，并提供專家修改備注欄。

圖1 醫(yī)院病案服務利用評價指標的魚骨圖

1.2.2 模糊層次分析法 模糊層次分析法是在傳統(tǒng)的層次分析方法的基礎上，引入模糊一致矩陣決策方法。其確定指標間權重主要分為以下4 步［5］:(1)建立初始判斷矩陣，即模糊互補矩陣R=(rij)n×n。針對各因素相對重要性建立矩陣，矩陣中的值用0.1～0.9標度表示。(2)將模糊互補矩陣轉換為模糊一致矩陣S。轉換公式為i，j=1，2，……，n。(3)確定層次內(nèi)指標權重W。權重的計算公式為2，……，n。a 為調(diào)節(jié)參數(shù)，一般取值為(n-1)/2，Sij為模糊一致矩陣的矩陣項。(4)確定最終的指標權重。根據(jù)各層次內(nèi)的權重及層次間的關系確定評價指標的綜合權重。

2 結果與分析

2.1 專家咨詢結果

(1)專家的積極性程度。本研究共進行兩輪專家咨詢，第一、第二輪調(diào)查的11 位專家均參與咨詢，積極性系數(shù)為100%。(2)專家意見的集中程度。第一輪中有專家建議保險機構與公檢法等部門均為對外服務對象，病案利用目的相近，可予以合并。此外，患者(或其親屬)辦理證件與辦理證明也可合并，行政管理部門的質(zhì)量檢查應分為院內(nèi)質(zhì)控與院外檢查兩種。根據(jù)專家意見修改部分條目，進行第二輪專家咨詢。第二輪專家咨詢結果:各指標的變異系數(shù)均小于0.25，肯德爾和諧系數(shù)均大于0.4，且均通過了顯著性檢驗。因此說明專家評估的協(xié)調(diào)性較好，所確定指標可用來評價病案服務利用情況。經(jīng)過兩輪專家咨詢調(diào)查，指標構成如表1 所示。(3)專家權威程度。本研究的專家判斷系數(shù)Ca 為0.88，熟 悉系數(shù)Cs 為0.74，因此專家的權威系數(shù)為0.81。一般認為專家權威系數(shù)大于0.70為有足夠權威性［6］，因此本研究信度較好。

2.2 建立評價指標初始判斷矩陣

由專家對各層內(nèi)指標間的相對重要性予以判斷，以服務對象的各指標為例，臨床醫(yī)護人員(A11)較患者(或其親屬)(A12)稍微重要，重要程度為0.6，由此兩兩比較后A1 的判斷矩陣如表2 所示。

表1 醫(yī)院病案服務利用的評價指標構成

2.3 層次分析法與模糊層次分析法的一致性檢驗及權重比較

對各層的初始判斷矩陣采用層次分析法所得的權重如表1 所示，且一致性指標CI 及一致性比例CR均小于0.1，因此判斷矩陣的一致性通過了檢驗。然而，由表2 可知A11 較A13 比較重要(0.8)，A11較A14 非常重要(0.9)，由此推測A13 較A14 稍微重要(0.6)，而實際上A13 較A14 同樣重要(0.5)，因此其判斷矩陣雖通過了一致性檢驗但仍存在不一致性。為此，我們需要采用模糊一致矩陣予以修正［7］，如表3 所示。可以發(fā)現(xiàn)A13較A14 稍微重要(0.53)，符合人們思維判斷方式的一致性，權重如表1 所示。

2.4 層次分析法與模糊層次分析法應用效果比較

死亡及疑難危重病案作為醫(yī)院診療水平和技術能力的重要體現(xiàn)，不僅是衛(wèi)生計生委等部門歷次檢查的重點，且由于此類患者病情復雜，因而極具臨床科研價值，患者由于醫(yī)保報銷等原因也常利用此類病案，因此此類病案是重點病案。基于此，采用兩種方法對2014年的死亡及疑難危重等病案的服務利用情況分別進行配對t 檢驗，用以推斷采用兩種方法的評價結果有無顯著性差異，見表4。可以發(fā)現(xiàn)，采用模糊層次分析法對死亡及疑難危重病案的打分明顯高于層次分析法，而其它病案則低于層次分析法(P＜0.05)。由此說明，采用模糊層次分析法建立的病案服務利用評價體系能夠體現(xiàn)行政管理部門、臨床醫(yī)護人員及患者等不同服務對象對不同病案的重視程度，體現(xiàn)了在課題研究等13 個方面的利用價值。其較層次分析法更能夠挖掘出死亡及疑難危重病案的利用價值，更能夠反映出不同病案的實際利用情況。

表2 病案服務利用A1 的判斷矩陣

表3 病案服務利用A1 的模糊一致矩陣

表4 兩種方法對2014年死亡及疑難危重病案的對比分析

3 討論

通過建立病案服務利用評價體系，不僅能夠規(guī)范不同服務對象對病案的利用情況，減少由于歸類混亂或模糊而產(chǎn)生的誤判，而且能夠十分方便地對服務利用目的進行匯總，以便建立病案服務利用評價體系，從而合理調(diào)用有限的病案資源及提供針對性的優(yōu)質(zhì)服務，最終實現(xiàn)病案服務利用效果的最大化。

以往對病案服務利用情況的評價多從服務對象及服務利用目的等方面進行分類及匯總［8-10］，不僅缺乏服務對象與利用目的之間的關聯(lián)，而且難以對不同出院病案的服務利用程度進行評價。隨著數(shù)字化病案及病案示蹤系統(tǒng)等信息化手段的完善與應用，通過查詢病案號即可了解其被復印、借閱等情況。在此基礎上，通過建立病案服務利用評價體系即可對不同病案的服務利用情況進行評價，從而達到對死亡病例等重點病案按科室、病種及手術等不同類別進行比較的目的。

研究表明，通過專家咨詢建立的判斷矩陣的一致性與人們思維的一致性存在顯著差異，從而造成難以科學地解釋指標間的重要程度的傳遞性，而模糊層次分析法通過引入模糊一致矩陣概念避免了此類現(xiàn)象的發(fā)生。此外，可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)模糊一致矩陣變換后的指標間的重要程度，不僅保留了原始判斷矩陣間的重要性特征，而且避免了層次分析法中重要層中重要指標的權重被過分夸大。通過對2014年死亡及疑難危重等病案的應用對比分析，進一步證實了模糊層次分析法所確定的指標權重更能夠體現(xiàn)指標間重要程度的真實情況。

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