可避免住院:概念和意義

◆周傳坤 曲直 馬 雯 宋景晨 馬謝民

責任編輯:劉蘭輝

初級衛生保健是一個國家衛生服務體系中必不可少的一部分［1］，對其服務質量的評價一直是政策制定者和研究者感興趣的話題。自上世紀70年代開始，許多有關初級衛生保健質量的指標陸續被提出［2］。但這些指標大多是基于人群調查的自填式數據，是被調查者基于自身對初級衛生保健服務體驗的一種主觀評價，且這些指標的效度存在爭議［3-4］。“可避免住院”概念的提出，實現了對初級衛生保健服務基于數據的客觀評價，且效度較上述指標有了一定程度的改善，并在評價地區或人群間初級衛生保健水平方面得到了廣泛應用［5］。本文將闡述“可避免住院”的概念和國際上有關的研究進展，分析和討論其在評價初級衛生保健服務方面的作用以及對我國的借鑒意義。

1 可避免住院的由來及概念

為了評價包括初級衛生保健在內的醫療服務質量，Rutstein 等人在1976年就提出了將一些潛在的可避免發生的疾病作為評價醫療衛生服務可及性和質量的負性指標［6］;Wennberg，Gittelsohn 提出將醫療測量指標與小區域分析結合起來的“基于人群的衛生信息體系”，將有助于制定衛生規劃和政策［7］。自1986年，由研究學者和醫生組成的美國聯邦專家委員會開始討論并確定適合于美國衛生體系和人群的哨點疾病(Sentinel Conditions)?；谶@些疾病測量的結果類指標從人群的層面而不是個體的層面來評價初級衛生保健的質量。定義哨點疾病的過程就是確定哪些疾病適用于初級衛生保健服務，即確定院外服務敏感疾病(Ambulatory Care Sensitive Conditions，ACSCs)——通過公共健康干預以及在初級衛生保健場所的早期疾病管理等院外服務，避免患有這些疾病的患者因病情惡化而接受急癥醫院的住院治療［5］。理論上通過及時有效的院外服務可以達到預防疾病發生及早發現、早治療，控制急性發作或監督管理慢性病的目的，從而降低這些患者的住院風險。由此引出了“可避免住院”的概念。即是指通過及時、有效的初級衛生保健服務可以避免的住院。

確定何種疾病為ACSCs，往往由臨床醫生(包括初級衛生保健醫生)組成專家組運用多種方法學和標準來進行集體決策。之后Solberg［8］和Weissman［9］在研究中 提出了確定ACSCs 名單的納入標準:(1)有極小的住院率;(2)有明確的定義和診斷編碼;(3)通過及時有效的院外服務可以避免住院治療;(4)當疾病惡化時需要進行住院治療。這4 條客觀的納入標準為后續的研究提供了可靠的指導［10］。

通過比較不同地區或不同人群間ACSCs 住院率的差異，有助于了解某個社區或某些人群的衛生服務需求。有證據表明，定義ACSCs的研究工作大部分來源于美國［11］:John Billings 與紐約聯合醫院基金(United Hospital Fund of New York)合作，提出了由6 名臨床專家確定的包含28 種疾病和(或)癥狀的ACSCs 名單［12］;Joel Weissman 通過總結文獻并經過臨床醫生的評價確定了包含12 種疾病和(或)癥狀的ACSCs 名單［13］。在此基礎上，澳大利亞、西班牙和英國的學者進行了進一步的研究［11］。

ACSCs 通常包含以下三類疾病:

一是通過注射疫苗可以減少發生進而避免住院治療的疾病，主要是一些傳染性疾病，如麻疹、流行性腮腺炎、百日咳、破傷風、脊髓灰質炎和流行性感冒等;

二是通過及時有效的院外對癥治療可以適當控制并減少住院治療的急性病，如脫水癥狀、胃腸炎、泌尿道感染、穿孔性潰瘍、蜂窩織炎和細菌性肺炎等;

三是通過優質的院外服務可以防止急性加重或降低并發癥發生率的慢性疾病，如糖尿病(I 型和II型)、充血性心力衰竭和高血壓病等。慢性病的病程發展通常沒有自限性，如果前期缺少必要的院外醫療服務往往會導致后續的住院治療，當出現需要進行住院治療的慢性病急性加重或并發癥時則可能提示初級衛生保健服務的質量較差。

美國醫學研究所(Institute of Medicine，IOM)在1993年建議將ACSCs 的住院率作為間接指標來評價初級衛生保健的可及性［14］。如果住院病人中有較高比例的院外服務敏感疾病，則可能提示初級衛生保健的可及性存在問題。目前國際上幾所權威的醫療質量研究機構已將ACSCs 的相關指標列入統計范疇。如美國衛生服務與質量研究所(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)與加州大學舊金山分校和斯坦福大學循證實踐中心(UCSF-Stanford Evidence-based Practice Center)2001

年在文獻總結和實證研究的基礎上合作開發了醫療質量指標(QIs)，其中的預防質量指標(Prevention Quality Indicators，PQIs)包含ACSCs 名單［15］。此外，澳大利亞維多利亞州人類服務部(Victorian Government Department of Human Services)［16］、英國全民醫療服務體系(UK National Health Service，NHS)［11］、加拿大衛生信息研究所(Canadian Institute for Health Information，CIHI)［17］和經濟合作與發展組織(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)［18］在其相關的研究或指標體系中也均納入了包含不同疾病或病狀的ACSCs 名單(詳見表1)。

2 國際研究進展

目前，關于ACSCs 住院率國際上已有大量的研究，主要集中在運用小區域分析的方法，探討其與初級衛生保健質量的關系?；诒徽{查者對自身醫療服務可及性的判斷，Bindman 等研究發現，與其它社區相比，醫療服務可及性較差的社區有著更高的 ACSCs 住院率［19］。ACSCs 住院率同時又具有非特異性，影響因素有很多，涉及初級衛生保健以外的因素［20］。因此，在比較和解釋不同地區或人群間的ACSCs 住院率差異時，應格外謹慎。Zahid Ansari 在研究中將影響ACSCs 住院率大小的因素總結為10 條［5］:(1)人口學特征，如年齡、性別和種族;(2)社會經濟狀況，如收入、受教育水平和醫療保險狀況等;(3)農村或城市。有研究表明，農村地區ACSCs 的住院率高于城市地區;(4)衛生系統相關因素，如初級衛生保健醫生數量、住院床位數、醫生的操作模式、判斷是否需要入院治療的臨床標準等;(5)疾病的患病率;(6)生活方式相關因素，如吸煙、酗酒、體育鍛煉等;(7)環境因素，如大量研究表明空氣污染與呼吸系統疾病住院率存在一定的關聯［21］;(8)患者對治療的依從性。Sokol 研究發現，對于糖尿病、高血壓和充血性心力衰竭三種疾病，對治療的依從性越高的患者發生住院治療的風險越低［22］;(9)疾病的嚴重程度。這是造成地區或人群間ACSCs 住院率差異的重要因素。采用分層或多變量分析的方法對疾病的嚴重程度進行風險調整很必要;(10)求醫傾向。有研究發現，在ACSCs 住院率高的地區，患者有求醫欲望往往不強烈［23］。

表1 國際上主要醫療質量研究機構ACSCs

當前，在國際范圍內，醫院住院人次的持續增長對于各國的衛生服務體系都提出挑戰［24］。為此，一些具有國民健康保險制度的國家都在積極采取政策和措施來減少病人對住院服務的利用，如英國［25］。數據表明，通過提供及時有效的初級衛生保健服務能夠避免發生的住院人次大概占到總住院人次的4%～12%［13，26-30］。在美國，醫療保險(Medicare)覆蓋的人群中這一比例為18%［31］。2006年，美國有將近440萬例ACSCs 住院患者，隨之產生的住院費用高達308 億美元。其中充血性心力衰竭和細菌性肺炎是兩個主要的病種(充血性心力衰竭患者住院費用為84 億美元，細菌性肺炎為72 億美元)［30］。2008年，美國所有的住院患者中約有10%是因為ACSCs 而發生的入院治療，其中65 歲及以上的患者占到60%，45 歲-64 歲的患者占到28%［32］。有證據表明，盡管為了提高初級衛生保健服務的可及性需要投入大量的財力，但相比于高昂的住院治療費用，大部分初級衛生保健服務需要的費用較少［33］，更具有成本效益。面對慢性非傳染性疾病患病率日益增高的形勢，健全的初級衛生服務體系更能滿足人群的衛生服務需要。

3 可避免住院的意義

盡管目前國際上各醫療質量研究機構ACSCs 名單包含的疾病和(或)癥狀不盡相同［34］，更有研究指出ACSCs 包含疾病和(或)癥狀種類及相應編碼的不同將直接影響其在不同衛生服務體系間的可比性［11］，但ACSCs 住院率在國際上已被廣泛地用于評價地區或人群間初級衛生保健服務的質量。一方面，計算ACSCs 住院率所需要的數據可及性較好，僅需要常規收集的地區人口學資料和出院患者數據，不需要進行復雜的流行病學調查;另一方面，計算ACSCs 住院率有一定的政策意義，將有助于發現存在的問題以及制定相應的衛生政策和措施。因為過高的ACSCs 住院率往往預示著初級衛生保健服務存在問題［5，10，28］。澳大利亞維多利亞州健康和公共事業部指出過高的ACSCs 住院率可能會提示三方面問題［35］:初級衛生保健可及性較差、衛生技術和資源使用不當以及初級衛生保健服務與專家服務失聯。

首先，通過比較地區或人群間ACSCs 住院率的差異，可以了解各地區或人群的初級衛生保健水平，在此基礎上借助分層分析或多變量分析的方法，將有助于發現產生差異的原因并采取針對性的措施來改善初級衛生保健的薄弱環節。如增加社區醫生數量或提高醫療保險的覆蓋率等。

其次，將ACSCs 住院率作為本地區或特定人群的常規統計指標，可以動態監測初級衛生保健水平的變化趨勢，了解服務的連續性。

第三，通過分析干預措施實施前后某地區或某人群ACSCs 住院率變化，可以評價干預措施的效果。

因為ACSCs 住院率具有非特異性，在利用ACSCs 住院率進行上述的研究時，應該充分認識到該指標在評價初級衛生保健質量時的局限性，并盡可能控制初級衛生保健系統以外的其它影響因素。

4 啟示

世界衛生組織(World Health Organisation，WHO)及其成員國于1978年通過了《阿拉木圖宣言》，正式提出了“初級衛生保健”的概念。它是指“最基本的、人人都能得到的、體現社會平等權利的、人民群眾和政府都能負擔得起的衛生保健服務”［1］。自20 世紀80年代，我國在引進國際初級衛生保健經驗和策略的基礎上結合自身實際，開展了一系列的初級衛生保健工作并取得了一定的成效，然而在效果的評價方式、評價指標以及連續性監測方面卻存在一定問題［36］。

2009年3月，中共中央 國務院印發的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》［37］指出要進一步完善醫療服務體系:“健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡，完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系”。自《意見》提出之后，我國新一輪的醫藥衛生體制改革在提高醫療保險的覆蓋率、改善初級衛生保健的基礎設備設施方面取得了一定的成就。然而，我國目前仍然是以醫院為中心的衛生服務體系，并沒有建成以初級衛生保健為基礎的醫療服務體系［38］。世界銀行2011年的一份報告顯示，我國糖尿病急性并發癥患者的住院率明顯高于OECD 國 家［39］，提示初級衛生保健服務在疾病預防和管理、轉診病人及醫療協調(特別是非傳染性疾病的預防和控制領域)方面并未很好地發揮健康守門人的作用。

ACSCs 住院率作為一項基于人口統計學資料和出院患者數據的指標，在國際上已被廣泛地用于評價不同地區或人群間初級衛生保健服務的質量。然而，應用ACSCs 住院率來評價我國初級衛生保健服務的質量，應當充分考慮我國與國外在衛生服務體系之間的差異。因為我國目前的初級衛生保健服務體系并不完善，醫院的急癥住院服務特征也并不鮮明。一方面，患者不信任初級衛生保健中心的醫療水平，加之很多情況下醫療保險對于住院服務的補償水平要高于門診服務，使得患者在第一時間往往選擇去醫院而不是初級衛生保健中心接受診療;另一方面，從醫院的角度看，并沒有減少可避免住院的內在動力，有的只是住院需求量與住院服務能力差距造成的壓力。在我國，如果ACSCs 住院率高不僅說明初級衛生保健服務的質量存在問題，也可能說明醫院判斷患者住院的指征不規范，醫院的急癥服務特征不明確以及醫院主動收入可避免住院的內在激勵機制有問題。充分認識ACSCs 住院率在我國應用時的特殊性，將有助于發現初級衛生保健服務本身或初級衛生保健服務與醫院服務在轉診、技術或資源使用方面存在的問題，也會為政策制定者在制定政策措施和評價干預措施效果方面提供啟示。

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