不同超聲影像診斷手段在良惡性TN 患者中的應用效果研究

郭冀梅，李華斌，李 玲，盧 蕊，陳俐利，葉美英

甲狀腺結節（thyroid nodule，TN）是甲狀腺腺體中獨立的、 與正常甲狀腺組織完全不同的病變，TN多數為良性病變，在臨床中極為常見[1]，但惡性TN也較常見，且部分良性病變如果不及時處理，有可能發展為惡性病變，因此，對于TN 的鑒別診斷非常重要。 近年來隨著計算機技術、顯示器以及超聲探頭的改進， 高分辨率超聲對TN 良惡性病變鑒別診斷的作用日益突出[2-3]。 本研究旨在探討高分辨率超聲、超聲彈性成像和超聲造影3 種超聲手段檢測良惡性TN 的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2011 年1 月～2014年5 月在我院因TN 住院行手術治療的患者84 例，平均年齡(53.72±10.02)歲，其中男性36 例，女性48例。 術前全部患者均接受高分辨率超聲和超聲彈性成像檢查，其中80 例（良性43 例，惡性37 例）還接受超聲造影檢測。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 超聲檢查采用飛利浦公司生產的IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀， 超聲造影劑采用意大利Bracco 公司生產的聲諾維。

1.2.2 檢測方法 患者取仰臥位，頭部后仰，墊高肩部，保持體位不變。 采用常規二維超聲檢測法，對患者的甲狀腺和頸部淋巴結進行檢查；應用彩色多普勒觀察結節內部及周邊的血流情況，告知患者吸氣后屏住呼吸，觀察甲狀腺病灶內部和周邊的血流信號形態、分布。 然后檢測模式切換到彈性模式，手持探頭在甲狀腺病灶部位輕輕振動，將儀器顯示頻上的壓力彈簧的指示穩定在3～4 個綠色圈。 采用雙幅實時顯示， 在獲得滿意的圖像后將圖像凍結，對病灶進行彈性分級。 最后將檢測模式轉至造影模式，從患者左肘均靜脈推注造影劑混凝液1.6 ml，注射5 ml 生理鹽水沖管，密切注視患者甲狀腺組織的灌注情況。 所有檢查均在同一臺超聲儀器、由同一超聲專業醫師在相同條件下完成。 計算3 種檢測方法的準確性、特異性和敏感性，敏感性（Se）=a/（a+c）；特異性（Sp）=d/（b+d）；準確性（π）=（a+d）/n。其中a 為患病患者被診斷為有病的例數，b 為實際有病被診斷為無病例數，c 為無病患者被診斷為有病的例數，d 為無病患者被診斷為無病的例數。

1.2.3 圖像分析 彩色多普勒血流分型判斷：Ⅰ型：結節周圍無或者有少許血流信號；Ⅱ型：結節內部無或者有少許血流信號，但周圍有較豐富的血流信號；Ⅲ型：結節內部和周圍均有較為豐富的血流信號。 彈性圖像的分級：1 級，整個病灶均為藍色中等應變區；2 級，病灶的大部分區域為藍色中等應變區，但是有少數區域為紅色無應變區；3 級，病灶大多數區域為紅色無應變區；4 級，病灶全部區域顯示為紅色無應變區。評分標準為：1 級為1 分，2 級為2分，3 級為3 分，4 級為4 分。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0 對本次研究數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗，P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高分辨率超聲檢查 本組84 例中，結節回聲不均、形態不規則、邊界不清、縱橫比≥1、結節內細小點狀鈣化以及結節低回聲等指標比較，兩組差異有統計學意義（P < 0.05 或P < 0.01，表1）。

2.2 超聲彈性成像評分比較 良性病變組的超聲彈性成像評分為2.38±0.73，惡性病變組的超聲彈性成像評分為3.28±0.83，兩組評分有顯著差異（P <0.05）。

2.3 超聲造影檢查結果比較 良性病變組織強化邊界不清、強化形態不規則、強化面積<50%例數明顯高于惡性病變組（P < 0.05 或P < 0.01，表2）。

2.4 不同超聲檢查方法的診斷價值比較 高分辨超聲的診斷特異性、敏感性、陰性預測率以及陽性預測率分別為77.63%、80.02%、84.42%、71.79%，準確性達78.64%； 彈性成像分別為83.72%、48.60%、69.55%、68.14%，準確率達69.04%；超聲造影分別為82.48%、68.64%、75.04%、77.37%， 準 確 率 達76.84%。

表1 良惡性TN高分辨率超聲檢查結果比較[n(%)]

表2 良惡性TN超聲造影檢查結果比較[n（%）]

3 討論

早期發現TN 并鑒別其良惡性對臨床治療及手術選擇有重要意義[4]。如何鑒別TN 的良惡性并盡早診斷甲狀腺癌， 一直是臨床醫生努力追求的目標。目前的檢查手段中，超聲對TN 的敏感性最高[5]。 本研究對高分辨率超聲、超聲彈性成像和超聲造影三種超聲方法鑒別診斷良惡性TN 的臨床應用價值進行對比分析。

據文獻報道[6-7]， 高分辨率超聲是目前診斷TN良惡性病變敏感性最高的檢查，邊界不清、低回聲、不規則排列、細小鈣化、結節內部血管粗大以及縱橫比≥1 均為有惡性風險的指標， 若患者檢查結果滿足以上任意2 個，即可以被診斷為患有惡性TN，準確率可達到70%以上。 本研究結果也顯示，高分辨率超聲的診斷指標包括邊界不清、 細小鈣化、縱橫比≥1、結節回聲不均勻、形態不規則以及結節低回聲等， 滿足以上≥3 個指標可以被診斷為惡性結節，準確率可達80%。

本研究發現，特異性最高的檢查方法為超聲彈性成像，但是其陰性預測率、敏感性均低于高分辨率超聲。有學者運用應變比率法[8]，以3.79 作為診斷臨界點，鑒別惡性結節的敏感性為97.80%，特異性為85.70%，準確性明顯高于傳統的評分方法。 但是本研究結果中的高分辨超聲中診斷特異性、 敏感性、 陰性預測率以及陽性預測率分別為77.63%、80.02%、84.42%、71.79%，準確性達78.64%；彈性成像中分別為83.72%、48.60%、69.55%、68.14%，準確率達69.04%； 超聲造影中分別為82.48%、68.64%、75.04%、77.37%，準確率達76.84%，應變率比值在良惡性結節中并無明顯差異（P ＞0.05）。 這一差異可能與操作者的手法和儀器有關，因為操作者的主觀因素、檢查切面等都會對彈性成像造成一定的干擾。 除此之外，超聲彈性成像主要是對組織程度的反映，而亞急性甲狀腺炎的良性結節和結節內粗大鈣化等這些組織硬度都很大，也對研究結果產生一定的影響。 本研究證實，強化形態不規則和邊界不清這兩個指標為超聲造影診斷TN 有意義的指標，診斷特異性也明顯高于高分辨超聲。 Zhang 等運用聲諾維行甲狀腺超聲造影研究， 發現良性TN 可以分為均勻增強、不均勻增強、無增強、環狀增強4 種增強模式，但以不均勻增強為主；惡性TN 可以分為環狀增強、不均勻增強、均勻增強3 種增強模式，但以環狀增強為主[9]。 若檢測出不均勻增強，則高度懷疑該結節為良性結節；若檢測為環狀增強，則高度懷疑該結節為惡性結節，其他增強模式則在良惡性結節中無統計學意義[10-11]。

綜上所述，高分辨率超聲具有很高的準確性和敏感性， 超聲彈性成像和超聲造影的特異性較好，選用3 種超聲診斷能夠降低TN 惡性病變的漏診率和誤診率。

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