靜脈營養對極低出生體重早產兒存活率的影響

張連紅，熊 麗

極低出生體重早產兒是指出生時體重1000～1500 g 的早產兒，極低出生體重早產兒的各器官發育未成熟，在出生后的最初幾天經常存在經口喂養困難、胃腸道動力差，從而出現熱量供應不足和早期營養缺乏，導致生長較慢、發育遲緩，嚴重影響患兒遠期生長發育[1-2]。近來越來越多的研究表明，早期足量的靜脈營養對早產兒出生后的能量補充是非常重要的[3]。 現將我院近兩年來收治的極低出生體重早產兒靜脈營養治療情況進行回顧性分析，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2012 年1 月～2014 年12 月在我院新生兒重癥監護病房（NICU）的極低出生體重早產兒120 例，依據住院日期的單雙日隨機分為早期足量靜脈營養組（觀察組）和傳統靜脈營養組（對照組），每組60 例。 觀察組男31 例，女29 例，平均胎齡(31.4±2.3) w，出生體重(1457.5±133.6) g，日齡(11.2±4.4) h； 對照組男33 例， 女27 例， 平均胎齡(30.9±3.7) w，出生體重(1489.7±143.7) g，日齡(10.9±5.6) h。 兩組在日齡、體重、性別比上無統計學差異（P > 0.05），具有可比性。 治療方法已取得患兒監護人同意并簽署知情同意書，研究方案得到醫院醫學倫理委員會批準。 入選標準：極低出生體重早產兒不能進乳或能進乳但達不到熱卡需求者； 排除標準：重癥搶救期；合并急性心、肝、腎功能不全、重度高膽紅素血癥或核黃疸者[2]。

1.2 靜脈營養實施方法 根據患兒日齡、體重、病情計算所需要的總液體量及熱卡， 能量按總需要量計算，第1 w 時，患兒需60 kcal/(kg·d)；第2、3 w 后約需100 kcal/(kg·d)。 觀察組從生后24 h 開始給予靜脈營養，葡萄糖10～14 g/kg，每天增加2～4 g/kg；小兒氨基酸(上海華源長富藥業，H10920126) 2.5 g/kg，每天增加0.5～1.0 g/kg； 脂肪乳 (華瑞制藥公司，H19993195) 2.0 g/kg， 每天增加0.5～1.0 g/kg。 在3 d內葡萄糖達到16～18 g/kg，氨基酸達到3.0～3.5 g/kg，脂肪乳達到2.5～3.0 g/kg。

對照組采用傳統靜脈營養方法， 即在出生后24～48 h 僅給予葡萄糖6～8 g/kg，每天增加2～4 g/kg；之后給予小兒氨基酸0.5～1.0 g/kg， 每天增加0.5～1.0 g/kg；第3 d 時給予脂肪乳0.5～1.0 g/kg，每天增加0.5～1.0 g/kg。在5 d 內葡萄糖達到16～18 g/kg，氨基酸達到3.0～3.5 g/kg，脂肪乳達到2.5～3.0 g/kg。

兩組均給予適量維生素和微量元素，采用"全合一"配制，從外周靜脈輸入。 兩組均配合早期微量吸吮及非營養性吸吮，逐步過渡到經口喂養，經胃腸達到攝入量標準(即經口喂養達376.2 kJ/kg)，逐漸停用靜脈營養。

1.3 觀察指標 觀察記錄患兒體重日增長情況，計算出生后1 w 時體重下降幅度、 恢復出生時體重的時間，統計經胃腸達到攝入量標準的時間、靜脈營養天數和住院時間； 于靜脈營養1 w 時檢測生化指 標：血 肌 酐（Cr），甘 油 三 酯（TG），谷 丙 轉 氨 酶（ALT），直接膽紅素（DBIL），葡萄糖（GLU）及尿素氮（BUN）； 統計比較兩組患兒的存活率及生長發育遲緩（EUGR）發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行統計學分析。 首先對各計量資料變量進行分布狀態分析， 對呈正態分布計量資料以描述數據的集中趨勢，組間比較采用t 檢驗；計數資料的組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組生長狀態及治療情況比較 對照組出生后體重下降幅度大于觀察組（P ＜0.01），對照組恢復至出生時體重時間、達到攝入量的時間和靜脈營養所需時間均明顯長于觀察組（P ＜0.05 或P <0.01），對照組體重日增重量低于觀察組（P ＜0.01），見表1。

2.2 兩組靜脈營養1 w 后各項生化指標比較 兩組在靜脈營養1 w 后，各項生化指標檢測正常，兩組之間比較無統計學差異（P ＞0.05，表2）。

2.3 兩組存活率及并發癥比較 觀察組60 例中，存活55 例（91.67%），3 例死亡，2 例放棄治療；對照組60 例中，存活42 例（78.33%），死亡12 例，放棄治療6 例，死亡原因均為先天性疾病引起，與靜脈營養無相關性。 兩組存活率比較有統計學差異（χ2=9.09，P ＜0.01）。觀察組和對照組EUGR 的發生率分別為25 例（41.67%）和36 例（60.00%），差異有統計學意義（χ2=4.03，P ＜0.05）。

3 討論

妊娠后的32～40 w 是正常胎兒肝元儲備的主要階段，但早產兒卻失去了這樣一個能量儲備的關鍵時期。 臨床認為早產兒在出生后的一段時期內繼續維持宮內生長速度生長是非常重要的[4-5]。然而，早產低體重兒宮內營養儲備不足，胃腸道系統發育不健全和各種并發癥以及疾病使器官功能衰竭，不能經口喂養補充能量；另外，早產兒能量代謝旺盛，生長發育較快，如若早產后不能及時補充能量造成營養不足，可能導致細胞分裂終止，特別是中樞神經系統，將會導致不可逆的智力發育不良，直接影響其生長發育及遠期預后[6-7]。因此，盡早通過靜脈內營養支持為低體重早產兒提供足夠合理的營養物質，對其生長發育極其重要。

靜脈營養液中含有氨基酸、葡萄糖、脂肪酸以及各種維生素、微量元素等，能夠為早產兒提供機體生長發育所需要的能量物質，避免因營養不足造成早產兒發育緩慢、免疫力低下等不良預后[8]。 傳統早產兒靜脈營養是采用緩慢增加三大營養素，認為早產兒在出生后的1、2 d 內不宜過早使用， 因缺乏分解脂肪酸和氨基酸的酶。 一般在出生后72 h 使用，以后也是從小劑量開始逐步增加氨基酸及脂肪酸的劑量[9]。 有研究證明[10]，早產兒出生后即可耐受1.0 g/(kg·d)氨基酸，未見明顯的副作用。 在本研究中，在出生后第1 d 就給予2.5 g/kg 的小兒氨基酸，葡萄糖10～14 g/kg；脂肪乳2.0 g/kg；第3 d 達足量，在靜脈注射的過程中未見明顯的副作用。

本研究結果顯示，觀察組患兒出生后體重下降幅度明顯低于對照組，對照組患兒恢復至出生時體重時間、靜脈營養時間、胃腸道到達攝入量標準的時間及住院時間均明顯長于觀察組，對照組日增重量低于觀察組（P ＜0.01）。 表明早期給予足量靜脈氨基酸和脂肪乳等營養治療，有利于早產兒的快速發育，改善早產兒營養狀況，促進智力和生長發育。同時，觀察組早產兒的存活率為91.67%，高于對照組的78.33%， 且觀察組早產兒EUGR 發生率為41.67%，要低于對照組的60.00%（P ＜0.05），表明通過早期給予早產兒足量的靜脈營養，可以提高早產兒的存活率，降低EUGR 的發生率，該方法明顯優于傳統靜脈營養治療法。

表1 兩組生長狀態及治療情況比較（n=60）

表2 兩組靜脈營養1 w 后各項生化指標比較（n=60）

綜上所述，極低體重出生早產兒在早期及時給予足量靜脈營養，對早產兒出生后的營養補充非常重要，可提高早產兒的存活率，降低EUGR 的發生率，對降低致殘率和提高人口素質至關重要。

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