超聲心動圖引導老年人臨時心臟起搏器治療心室電極置入

楊若冰，周若琨

心臟起搏器是一種置入于體內的電子治療儀器， 通過脈沖發生器發放由電池提供能量的電脈沖，通過導線電極的傳導，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動和收縮，從而達到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的[1]。 臨時起搏器多用于短期治療緩慢性心律失常或用于其他需要臨時起搏保護心臟的手術。 臨時心臟起搏器常規置入手術需在X 射線透視下進行， 對患者和醫生都有損害，且臨時心臟起搏器治療大多為急診手術，縮短手術時間非常重要[2]。 為探討超聲心動圖對老年心臟起搏器心室電極置入的臨床價值，我院2010 年1月～2014 年1 月在老年臨時心臟起搏器心室電極置入中應用超聲心動圖引導， 不使用X 射線透視，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選我院2010 年1 月～2014 年1月30 例各類心臟疾病老年患者為觀察組， 其中男性20 例，女性10 例；年齡60～78（67.9±2.2）歲；心律失常類型：慢- 快綜合征2 例，心臟驟停9 例，Ⅱ度房室傳導阻滯8 例，Ⅲ度房室傳導阻滯8 例，嚴重竇性心動過緩3 例；疾病類型：擴張型心肌病6 例，陳舊性心肌梗死5 例，急性下壁心肌梗死12 例，病毒性心肌炎7 例。另以2007 年1 月～2010 年1 月各類心臟疾病老年患者30 例為對照組， 其中男性21例，女性9 例；年齡60～78（67.8±2.1）歲；心律失常類型：慢- 快綜合征3 例，心臟驟停9 例，Ⅱ度房室傳導阻滯8 例，Ⅲ度房室傳導阻滯8 例，嚴重竇性心動過緩2 例；疾病類型：擴張型心肌病5 例，陳舊性心肌梗死6 例，急性下壁心肌梗死11 例，病毒性心肌炎8 例。 兩組性別、年齡、疾病類型等基線特征大體一致（P ＞0.05），具有可比性。 臨時心臟起搏電極放置時間0.5～7.0 （3.4±0.8） d。

1.2 儀器與試劑 Philips IE33 超聲心動圖儀，S5-1 探頭頻率為3.5～6.5 MHz，7F 動脈擴張鞘管，除顫儀、心電監護儀、心電圖機、J 型短導引鋼絲，18號穿刺針，7F 動脈擴張鞘管，6F 雙極臨時心臟起搏電極，Medtronic5318 型臨時心臟起搏儀，C 型臂X光機。

1.3 方法 觀察組：在超聲心動圖引導下，心室電極經頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入，術前常規進行皮膚消毒，鋪無菌巾，連接床旁心電監護儀及肢體導聯心電圖；根據患者病情選擇穿刺部位：右頸內靜脈、左鎖骨下靜脈、右鎖骨下靜脈；超聲心動圖探頭放置于胸骨旁四腔或心尖四腔觀位，探頭頻率3.5 MHz。 當起搏電極回聲進入右心房后，緩慢送入起搏電極，按照起搏電極回聲觀察其走行，在超聲心動圖引導下，將起搏電極由右心房越過三尖瓣口進入右心室。 起搏電極定位法：應用超聲心動圖，按照心室肌與起搏電極頭回聲的接觸位置進行定位；同時使用十二導聯同步心電圖描記定位：監測體表心電監護，如發生心率增快及室性期前收縮為預設的起搏頻率伴完全性左束支傳導阻滯 （CLBBB）圖像時，則為電極進入右心室。 對照組：在X 線透視下，心室電極經大腿股靜脈置入。

1.4 觀察指標 記錄兩組的電極置入手術時間及術后并發癥情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0 軟件分析所有數據，計量資料以表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組電極置入手術時間的比較 觀察組30例均穿刺成功，其中27 例一次成功，余3 例誤穿右鎖骨下動脈，在超聲心動監測下，調整進針角度及方向，順利進入右鎖骨下靜脈。 觀察組的置入手術時間為（18.1±9.6）min， 顯著低于對照組的 （28.0±10.3）min（P ＜0.05）。

2.2 兩組術后并發癥情況比較 觀察組的術后并發癥發生率顯著低于對照組（P ＜0.05，表1）。

3 討論

床旁超聲心動圖引導下放置臨時心臟起搏器，可以在無X 射線透視下監測起搏電極的走向，及時發現尚未到位電極，指導手術醫師推送、旋轉、回撤電極， 起搏電極頂端送至右心室心肌的肌小梁內，提升起搏電極的到位程度及置入速度，降低電極脫位的可能性[3-4]。 同時可顯示電極導管位置及心房心室內部結構，避免了盲插靜脈穿刺操作，提高了穿刺成功率，減少了置入手術的時間[5]。

本研究結果顯示， 觀察組30 例患者均穿刺成功，觀察組的置入手術時間低于對照組，且術后并發癥發生率低于對照組（均P ＜0.05），說明超聲心動圖引導下可清晰顯示入路靜脈和心房、心室內部結構， 提高起搏電極的到位程度及置入手術速度，降低了術后并發癥的發生[6]。

此外，因為起搏器電極入路是頸內靜脈或鎖骨下靜脈，如果穿刺偏差，可能引起氣胸。 但在觀察組無一例氣胸發生，究其原因，可能與實時超聲監測相關，有待于進一步觀察研究。 相對于股靜脈電極入路，從鎖骨下靜脈或頸內靜脈置入電極更便于術后護理，患者舒適度較之于股靜脈入路更優[7-8]。

綜上所述，超聲心動圖在老年臨時心臟起搏器治療中，可縮短置入手術時間，術后并發癥低，更重要是可不使用X 射線透視，可靠安全，值得臨床推廣。

表1 兩組術后并發癥的比較[n（%）]

[1] 劉琳,張連仲,張娜,等. 實時三維超聲心動圖評價DDD 模式起搏器植入患者左室心肌收縮同步性[J].中國超聲醫學雜志,2010,24(3)：173-174.

[2] 楊立波,張華,賈紹斌.具有一鍵優化功能的起搏器心臟再同步化治療慢性心力衰竭的臨床觀察[J].中國循環雜志,2011,26(2)：153-155.

[3] 李慎義,陳莉.心臟起搏器置入術后并發導線血栓形成及三尖瓣、右室流出道重度狹窄1 例[J].中國臨床醫學影像雜志,2011,22(11)：172-174.

[4] 孫欣,王浩,江勇,等.應用超聲心動圖指導心臟再同步化治療的室間間期優化[J].中華醫學超聲雜志（電子版）,2012,9(2)：216-217.

[5] 史曉靜,王高頻,陶貴周.房室間期自動搜索功能起搏器對病竇綜合征患者預后的影響[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2012,26(3)：162-163.

[6] 朱天彤,夏稻子,鄧玉嬌.二維、實時三維超聲心動圖評價DDD模式永久起搏器植入前后左室收縮功能的對比研究[J].中國醫師雜志,2014,19(z1)：245-246.

[7] 杜鑫,萬征.超聲心動圖在心臟再同步化治療中的臨床價值[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,24(3)：172-174.

[8] 鄒翰琴,羅瑜.經胸二維與實時三維超聲對人工心臟起搏器電極導線位置的對比觀察[J].中國超聲醫學雜志,2012,28(6)：162-163.