IgA腎病治療進展

劉 丹 王彩麗

包頭醫學院第一附屬醫院腎內科（包頭醫學院研究生院），內蒙古包頭 014010

IgA 腎病是以IgA 或IgA 為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區呈顆粒狀或團塊狀彌漫沉積為免疫病理特征的原發性腎小球疾病。多發病于青壯年，男性多于女性，臨床表現各異，預后不同，最常見的表現于發作性肉眼血尿和鏡下血尿，伴或不伴蛋白尿，部分患者可表現為腎病綜合征。目前認為部分IgA 腎病患者在出現首發癥狀后，每年有1.5%的IgA 腎病患者進展為終末期腎病[3]。所以，積極有效的治療極為重要。但是，現并無特異的治療方案，總體治療原則為減少尿蛋白、控制血壓、延緩腎功能減退、推遲終末期腎衰竭的發生。

1 一般治療原則

戴瑞[4]在小兒IgA 腎病治療進展的研究中表明，IgA 腎病病因相對來說比較懸殊，有著多樣化的病理結構和長短不一的病程，在實際的治療過程中往往要依據不同的人進行治療，當前并沒有統一的治療方案，臨床治療主要是對癥進行緩解，以及對腎功能進行保護。

1.1 合理飲食

IgA 腎病患者應給予低鹽、低脂、優質低蛋白飲食。而且有報道稱無麩質飲食可使多數飲食抗原的IgA 水平降低，尿蛋白和血尿顯著減少，但不影響自然病程[5]。

1.2 控制感染

IgA 腎病肉眼血尿常和上呼吸道感染同時發生，提示感染刺激可誘發IgA 腎病。因此，積極治療和去除感染灶，對減少肉眼血尿反復發作可能有益。

1.3 控制血壓

高血壓可以加速IgA 腎病腎功能惡化，因此，控制高血壓是IgA 腎病長期治療的基礎。賀海東[6]在腎臟病理分級對少量蛋白尿IgA 腎病臨床治療的指導意義研究中表明，IgA 腎病臨床的治療主要是對蛋白尿進行減少，進而對血壓進行控制，并將腎組織損傷減少，最終實現對腎功能穩定性的維持。楊黃[7]在IgA 腎病患者血壓節律和血漿B 型鈉尿肽變化的臨床價值研究中，通過對IgA 腎病患者血壓節律與水鈉負荷的關系進行探討分析，通過動態血壓監測和對血漿B 型鈉尿肽(BNP)測定，進而對患者的血壓晝夜節律情況進行觀察，結果表明，IgA 腎病血壓控制和血壓節律的恢復可借助于限鈉和臨睡加用相應降壓藥。藥物治療現以血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blockers，ARB）為主。其在IgA 腎病治療中的肯定作用已經在IgA 腎病的KDIGO 指南中被明確指出[8-9]，其除可以降血壓外，還有減少尿蛋白和保護腎功能的作用。

KDIGO 指南推薦當24 h 尿蛋白>1 g 時，使用長效ACEI 或ARB治療；若24 h 尿蛋白在0.5～1.0 g，建議使用ACEI 或者ARB 治療，如果可以耐受，建議ACEI 和ARB 逐漸加量以控制24 h 尿蛋白<1 g。

血壓控制目標：24 h 尿蛋白定量<1 g，IgA 腎病患者血壓應控制在130/80 mmHg 以內；24 h 尿蛋白定量>1 g 時，血壓應控制在125/75 mmHg 以內。

1.4 其他

IgAN 患者應避免感冒、勞累，避免使用腎毒性藥物。戒煙[10]、戒酒、參加適量的運動鍛煉。

2 糖皮質激素的應用

目前，糖皮質激素已廣泛應用于腎小球疾病的治療中。有多項國外研究表明糖皮質激素在減少尿蛋白、阻止終末期腎臟病進展的治療中大有益處。還有報道稱其不僅有抗炎作用，而且能作用于血管活性物質而影響腎小球微血管內的血液流動性，如誘導一氧化氮、前列腺素產生而擴張出球小動脈[11]。Pozzi 等[12]通過長期隨訪激素治療的IgA 腎病患者，證明激素對減少尿蛋白，提高腎臟生存率都有很大作用。

但是，糖皮質激素還存在很多不良反應，故應嚴格把握其使用原則。王海燕等建議表現為腎病綜合征的IgA 腎病患者，給予4～6 個月糖皮質激素治療，可以減少尿蛋白，對尿蛋白定量在1～3.5 g 的腎功能正常的患者也有使用價值[13]。

目前，關于糖皮質激素治療IgA 腎病的臨床試驗樣本量都比較少，因此，根據現有的循證醫學證據，KDIGO 指南推薦對于經過3～6 個月的支持治療后，24 h 尿蛋白定量仍≥1 g，且腎小球濾過率>50 mL/min 的患者才建議開始接受糖皮質激素治療[14]。

現部分學者認為糖皮質激素聯合免疫抑制劑對難治性IgA腎病的療效較好。賈曉媛[15]在其文章中提到通過對IgA 腎病患者進行雷公藤多甙片與小劑量激素聯合治療，其治療的總有效率高達70%，并將多靶點效應充分發揮，進而將療效提高，對不良反應有著一定的減輕作用。

3 免疫抑制劑

3.1 霉酚酸酯

霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）是一種新型的免疫抑制劑，近幾年來一直被關注，但其治療IgAN 的療效尚不被肯定。Tang SC 等[16]的研究認為，MMF 可減少尿蛋白并具有腎臟保護作用。傅君等[17]在霉酚酸酯治療IgA 腎病療效研究的Meta 分析通過對霉酚酸酯治療IgA 腎病的臨床療效進行綜合評價，研究結果表明在IgA 腎病的治療過程中，霉酚酸酯治療效果遠遠高于非霉酚酸酯的治療效果，并可以降低IgA 腎病患者的蛋白尿。但Gershon Frisch 和Xu G 等的研究未顯示MMF 對IgA 腎病有效[18]。而且我國學者也曾有研究說明MMF 只能降低進展型IgAN 的蛋白尿，但不能延緩腎小球濾過率的下降。因此，其對IgA 腎病患者的療效還有待進一步驗證。

3.2 來氟米特

來氟米特（leflunomide）作為一種新型免疫抑制劑，其具有免疫抑制、炎癥調節、抗纖維化的作用，有多項研究證明其應用于腎臟病領域，可以減少尿蛋白并且保護腎功能。Liu XW 等[19]研究證明來氟米特用于治療腎病綜合征型IgA 腎病安全而有效。李濤等[20]在來氟米特聯合糖皮質激素治療進展性IgA 腎病的研究表明，其不但可以降低尿蛋白，而且不良反應輕，患者耐受性好。但關于來氟米特對IgA 腎病療效安全性現仍需通過長期大樣本隨訪來觀察。

3.3 環磷酰胺

環磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）有研究證明其可用于治療嚴重的IgA 腎病，特別是腎活檢病理有較多新月體形成和硬化者[21]。但基于CTX 的不良反應大，一般不作為常規治療應用。

3.4 雷公藤多苷

雷公藤多苷作為中藥類免疫抑制劑，近年來逐漸開始應用于腎臟病治療領域。項瓊等[22]研究證明雷公藤多苷片聯合替米沙坦治療IgA 腎病能明顯降低尿蛋白水平，而且治療中未見明顯不良反應。在雷公藤多苷聯合小劑量激素治療IgA 腎病伴腎功能減退的研究中，得出結論為，其不但可以減少尿蛋白，而且一定程度上可以延緩腎功能惡化，而且不良反應小[23]。但是其遠期療效及安全性仍需通過長期隨訪來觀察。

3.5 其他

還用環孢素、硫唑嘌呤、咪唑立賓及曲尼司特等藥物很可能對IgAN 有效，有待進一步研究。

就目前研究而言，我們沒有足夠的證據可以證明免疫抑制劑或細胞毒藥物在IgA 腎病的治療中的療效。所以，除新月體腎炎外，KDIGO 指南不推薦使用環磷酰胺等藥物治療。

4 扁桃體切除

對于扁桃體切除的研究，大部分認為切除后可減少血尿、蛋白尿，但也有研究證明扁桃體切除對腎功能進展無保護作用。徐文蓮[24]等通過對IgA 腎病患者扁桃體切除前后患者的血、尿IL-2、IL-6 的水平進行檢測，并對其變化規律進行探討過程總結發現，患者扁桃體切除其影響的意義相對來說并不是特別的大。因此，此項治療措施仍需前瞻性研究證實。

5 魚油

宋鍇[25]等在魚油治療IgA 腎病的Meta 分析中通過對Meta分析的方法加以采用，并對魚油治療IgA 腎病的療效進行綜合性的評價，研究結果表明，對IgA 腎病患者進行魚油治療，可以將IgA 腎病患者的蛋白尿降低，但是就其實質性而言，難以從根本上對IgA 腎病患者腎功能的穩定給予維持。魚油曾經被推薦用于高危的進展型IgA 腎病和慢性進展的腎功能不全患者，但并沒有進一步的臨床研究支持其作用，所以其療效還有待進一步的論證和觀察。

6 其他治療

除上述治療方法外，仍可見關于抗凝、抗血小板治療，腎臟替代治療，血漿置換，丙種球蛋白沖擊，他汀類藥物等。而且近年來中西醫結合治療也取得了一定的效果。劉琨[26]等在來氟米特聯合中藥治療慢性進展性IgA 腎病的臨床研究中表明，經過6 個多月的治療，總有效率中藥組80%，西藥組71%，中西醫結合組

93%。

7 結語

綜上所述，目前IgA 腎病尚無統一的治療方案，ACEI/ARB和糖皮質激素是目前較為公認的有效的治療藥物，免疫抑制劑及其他治療方案仍需進一步驗證。綜合各治療方法的優缺點，現多采用聯合治療為主打。但是為了提供更有利的治療方案，我們仍需要通過大樣本、隨機、多中心的研究來完善。

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