股骨遠端粉碎性骨折的手術治療探討

李保恩 朱斌 華森 春飛

骨折是指在直接或間接暴力的作用下人體骨骼的連續性或完整性中斷，骨組織遭到破壞。目前，骨折治療的原則是復位、固定和康復治療[1]。股骨遠端粉碎性骨折其骨質破碎成3塊以上（含3塊）。近年來，隨著微創手術的發展及內固定新材料的研發，治療股骨遠端粉碎性骨折主流方法已從統的保守醫治變為采用積極的外科手術醫治，效果顯著[2]。本研究探討逆行帶鎖髓內釘固定術、股骨髁鋼板內固定術、微創內固定術治療股骨遠端粉碎性骨折的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2014年1月云南省普洱市解放軍62醫院收治的股骨遠端粉碎性骨折患者26例（男16例，女 10例），年齡（26±60）歲，平均年齡 45.3歲；體質量（62.0±49.5）kg；身高（154.92±175.80）cm；受傷部位：左膝 17例，右膝5例、雙膝同時損傷4例；損傷原因：車禍傷害14例，摔撞9例，打架致傷3例。患者進行X線平片判斷股骨受損部位：股骨單純髁上骨折9例、單純髁間骨折2例、髁上聯合髁間骨折15例。

1.2 手術治療

1.2.1 術前基礎治療所有患者入院時均進行常規血壓、脈搏、呼吸、血常規、尿常規等檢查，以排除其他重要臟器的損傷或合并其他嚴重疾病。休克體征患者迅速搶救，調節水鹽、酸堿平衡；有大出血者，應先行加壓止血或注射血小板幫助止血；開放性骨折患者先清創縫合，預防性應用抗生素。

1.2.2 手術方法患者住院早期可行脛骨結節牽引，確定受傷部位無感染且消腫后可作股骨下段前外側切口，切斷部分股外而肌腱，股骨遠端骨折區充分暴露，股骨遠端股骨髁直視下進行解剖復位，保證關節面復位良好，如髁上骨折缺損嚴重可進行適當植骨。具體操作：（1）微創內固定術：取膝關節前后側切口，直視下進行解剖復位，并用克氏針臨時固定，注意留出必要的位置。采用X線觀察初期復位情況，為維持牽引和固定可用牽開器。不破壞骨膜的情況下，經股外側肌肉下方隧道放置微創內固定系統鋼板，其對側利用瞄準裝置經皮小切口固定鋼板螺釘。（2）逆行帶鎖髓內釘固定[3]：膝關節作外向切口，注意繞開髕骨。直視下進行股髁關節面解剖復位，用松質骨螺釘固定髁間骨折，用開口器在髁間窩開口，擴髓后安裝恰當帶鎖髓內釘進行固定。（3）股骨髁鋼板內固定術：切口同上者，先克氏針臨時固定髁間骨折，使之轉變為髁上骨折，恢復關節面平整，然后再采用股骨髁鋼板固定髁上骨折，骨折缺損嚴重時可行自身髂骨植骨。

1.2.3 術后術后早期可以CPM功能鍛煉，促進血液循環、骨骼生長愈合。定期影像學檢查，以防成角、愈合畸形以及死骨形成。同時注意營養支持與細菌的感染。

2 結果

手術后膝關節功能恢復優良率逆行帶鎖髓內釘固定術最高，股骨髁鋼板內固定術最低，微創內固定術居中，差異有統計學意義（P＜0.05）；進行股骨髁鋼板內固定術式患者失血最多，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3種術式比較

3 討論

現代科學技術發展，新的器械、新的工藝越來越先進，然而，人們受到傷害的危險亦隨之增大。骨遠端粉碎性骨折常見于交通事故、高空墜傷、建筑倒塌壓傷等情況[4]。由于股骨遠端粉碎性骨折時，關節破損嚴重，加之周圍軟組織、神經、血管也常受到嚴重損傷，采用手法復位保守治療療效不佳，骨折愈合較慢，膝關節功能恢復較差，現已較少采用，普遍都積極進行手術治療。股骨遠端骨折為高能量損傷，急診時要檢查有否合并股動脈動損傷，若有動脈動損傷需急行骨折簡單固定，通常就地取材，進行外固定，隨后迅速入院行股動靜脈修復急診手術[5-6]。帶患者情況穩定，具有一定手術耐受力時，可進行外科手術治療股骨遠端粉碎性骨折。手術中注意股骨遠端膝關節面復位，必要的關節骨塊、軟骨運用克氏針固定，肌腱斷裂應縫合以防肌萎縮，同時外理小的累關節面骨塊。髁間骨折完全固定后，再復位固定股骨干與髁上骨折，注意力線與對位、對線，要避免股骨髁的前后旋轉移位，導致術后膝關節過度背伸或背屈。同時檢查有無膝關節交叉韌帶損傷及側副韌帶損傷，必要時二期修復。手術技術的進步及內固定新材料的研發，使股骨遠端粉碎性骨折手術術式較為多變[7-8]。

綜上所述，逆行帶鎖髓內釘固定術、股骨髁鋼板內固定術、微創內固定術3種術式對股骨遠端粉碎性骨折的治療良好，其中股骨髁鋼板內固定術創傷較大，因而出血量較多。3種術式中逆行帶鎖髓內釘固定術處于優勢地位。

[1] 賀良，郭維光，孫林.股骨髁上骨折的手術治療[J].中華外科雜志，2005，43(4)：325-238.

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[3] 張景福，馬殿忠，顏曉東.AO微創內固定系統在股骨遠端粉碎性骨折的應用[J].中國矯形外科雜志，2007，15(5)：135.

[4] 趙鵬，安耀榮，張華，等.股骨遠端骨折手術治療的研究進展[J].當代醫學，2008，25（4）：46-47.

[5] 施保華，沈決心，譚晚明.股骨遠端鎖定接骨板結合中空螺釘治療股骨遠端粉碎性骨折[J].臨床骨科雜志，2014，17(1)：77-78.

[6] 孔繁君.股骨遠端粉碎性骨折的幾種手術治療方法的療效比較[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，14(15)：122.

[7] 楊敬東，安曉燕，李品坤，等.逆行髓內釘治療股骨遠端骨折分析[J].中國傷殘醫學，2014，22(3)：39-40.

[8] 馬維，宋永周，張華，等.帶鎖髓內釘治療股骨骨折手術操作的體會[J].河北醫科大學學報，2004，25(6)：334-335.