新農合婦科住院患者醫療費用結構及報銷分析

譚曉翾，劉軍安

1.華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院，湖北武漢430032；2.湖北三峽大學仁和醫院醫保辦，湖北宜昌443001；3.華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院社會醫學與衛生事業管理系，湖北武漢430032

新農合婦科住院患者醫療費用結構及報銷分析

譚曉翾1，2，劉軍安3

1.華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院，湖北武漢430032；2.湖北三峽大學仁和醫院醫保辦，湖北宜昌443001；3.華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院社會醫學與衛生事業管理系，湖北武漢430032

該研究通過對某市三級綜合醫院2013—2014年新農合婦科住院患者的醫療費用結構及報銷分析，探討定點醫療機構新農合管理，合理運用新農合基金，控制醫療費用不合理增長。

新農合；住院患者；醫療費用

該市從2006年啟動新型農村合作醫療，逐年來參合居民不斷增加，受益面不斷擴大，住院醫療費用補償率不斷提升，住院醫療費用也呈現不斷增長的趨勢。根據該市三級綜合醫院新農合婦科住院患者醫療費用數據分析，以定點醫療機構的角度探討新農合管理，從而控制醫療費用不合理增長。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某市三級綜合醫院2013—2014年婦科新農合住院患者醫療費用的結算資料。

1.2 方法

某市對三級醫院現行的新農合報銷政策，三級綜合醫院新農合住院補償起付線為800元，起付線至5 000元的補償比例為55%，5 000～10 000元補償比例為60%， 10 000～999 999元的補償比例為65%,2014年封頂線原則上為10萬元。

1.3 統計方法

從新農合即時結報系統和醫院HIS系統中調出2013—2014年新農合婦科住院患者醫療費用及報銷費用，并用EXCEL2007進行數據統計分析。

2 結果

2.1 住院人次，平均住院天數變化

2014年比2013年增加了95人，增長了34.30%;平均住院天數2014年比2013年減少了1天，降幅為6.67%，見表1。

2.2 住院費用變化

2014年平均住院費用由9739.18元減少到9186.69元，降低了552.49元，降幅為5.67%。藥品費由814 066.14元增加到1339572.57元，增加了525505.43元，增幅為65%，2013年藥品占總費用的30%;2014年藥品費占總費用的39%，藥占比提高了9%，見表1。

2.3 住院費用補償情況變化

2014年住院補償費用比2013年住院補償費用增加了210 344.59元，增長了20%，但是補償比例降低了1.86%，目錄內藥品比列也降低了5.30%，見表2。

表1 新農合婦科住院患者基本情況

表2 新農合婦科住院患者醫療補償費用一覽表

3 討論

作為新農合定點醫院合理控費醫療費用增長，保證全年參合農民例均費用增長速度低于當年物價增長幅度是簽訂定點醫療機構協議的義務。表2看出2014年比2013年補償比例降低，表1中2014年藥品費占住院醫療總費用的比例提高，說明藥品費的增長導致住院醫療總費用的增長，農合目錄內藥品比例降低也是導致住院總費用補償比例降低的一個結果。藥品費用控制是減少醫療費用的首要環節[1]。其中醫院充當著主要作用，所以針對醫療費用不合理增長，定點醫療機構要從醫院內部和外部進行管理。

3.1 加強對醫院內部可控因素的控制

3.1.1 建立有效的醫院內部新農合管理組織確定一名主要負責人負責新農合的相關管理與協調工作[2]，有專門的職能科室和工作人員具體經辦新農合工作[3]，每個臨床科室有新農合專管員協助新農合的管理，形成醫院內部新農合三級管理網絡，加強對新農合制度規范管理。

3.1.2 制定規范科學合理的新農合管理規定和考評標準制定《新農合服務管理規定》《科室質量管理考核評價標準實施細則》，讓臨床科室知道工作要求和規范，運用規范化、標準化、目標化的管理手段[4]，將新農合管理部門的檢查納入考評體系，豐富考評內容，使質量管理更具針對性和操作性。

3.1.3 加強新農合質量監控，及時反饋有效信息醫院新農合管理部門在審核新農合住院患者醫療費用時發現問題及時通知臨床科室與醫生，大量使用新農合目錄外藥品，檢查治療項目；超新農合藥品目錄限制范圍用藥；醫囑與住院醫療費用中收費項目不符；不合理的檢查、治療；未按規定簽署新農合住院費用中自費項目簽訂《特需醫療服務同意書》。同時也要善于發現在新農合管理上做得優秀的科室，及時給予通報表揚。

3.1.4 完善醫院信息化建設信息化建設是實施新農合制度必要的技術支撐，做好醫院HIS系統與新農合省級轉診平臺的接口和維護工作，確保新農合數據傳輸及時與準確，認真做好新農合住院病人的即時結報工作；也是醫院管理和改善醫療服務質量的重要手段，通過醫院HIS系統及時查詢新農合目錄與住院患者費用信息，以便醫務人員合理使用藥品及檢查治療項目，有效合理施治；同時醫院新農合管理部門利用醫院信息系統提供的數據分析新農合管理的量化指標，進而提出新農合患者住院費用控費措施。

3.1.5 加大對醫務人員新農合政策的宣傳、培訓力度醫務人員上崗培訓時進行新農合政策的宣教，要求科室積極參加醫院各種新農合會議，定期對新農合專管員和醫務人員進行新農合知識的培訓和宣傳。新農合政策匯編及時更新完善，方便醫務人員查詢。

3.2 加強對醫院外部因素的協調

①醫院新農合管理部門針對新農合基金支付方式，按服務項目付費，按單病種付費，總額付費相結合的支付方式研究相應對策，對新農合經辦機構拒付的醫療費用，提出的醫院違規行為有爭議時積極申訴，提高基金支付率。

②醫院新農合管理部門及時與新農合經辦機構協調溝通交流，對特殊病種，特殊新農合住院患者情況及時向新農合經辦機構請示咨詢，力爭為患者爭取新農合補償的最大權益。

綜上所述，加強醫院內部精細化管理和外部協調，規范醫療服務行為，有效控制醫療費用不合理的增長，為新農合患者提供安全有效合理的治療，讓參合農民最大限度地享受新農合待遇，促進新農合制度可持續發展，完善新農合定點醫院社會職能，促進醫院、患者、政府三方受益[5]。

[1]盧光賢，汪曾強.急性單純性闌尾炎不同醫療保險形式患者住院費用分析[J].山西醫科大學學報，2012,43（12）：955-957.

[2]王秋月，曹斌.新農合政策對剖宮產住院費用和補償比例的影響分析[J].中國病案，2014，14（4）：32-34.

[3]某市2010年新型農村合作醫療市級定點醫療機構轉診和即時結報服務協議書[z].

[4]陳琳，袁波，楊國斌.醫院醫療保險管理中的精益管理[J].解放軍醫院管理雜志，2013,20（19）：842-844.

[5]吳繼萍，汪華彪.新農合病人醫藥費用影響因素分析及對策[J].護理研究，2014,28（2）下：751-752.

New Country Cooperation Medical Treatment in Hospitalized Patients with Medical Expenses Structure of Department of Gynaecology and Expenses Analysis

TAN Xiao-xuan1,2，LIU Jun-an3
1.School of Public Health,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,Hubei Province, 430032 China;2.Renhe Hospital of Three Gorges University,Yichang,Hubei Province,443001 China;3.Department of social medicine and health service management,School of Public Health,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,Hubei Province,430032 China

Based on analyzing the structure&reimbursement of hospitalization expenses for the gynopathic patients of the grade-Ⅲgeneral hospitals in one city,the object of the study is to investigate the NRCM management system of the designated medical institution,in order that NRCM funds shall be well applied and the medical expenses could be remained in a resonable condition.

The NCMS;Inpatient;Medical cost

R197.3

A

1672-5654（2015）07（b）-0057-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.20.057

2015-04-12）

譚曉翾（1986-），女，湖北人，研究生在讀，研究方向：社會醫學與衛生事業管理。

劉軍安（1971-)，男，陜西人，博士，副教授，研究方向:社會醫學與衛生事業管理。