表現為可逆性后部白質腦病綜合征的兒童膀胱副神經節瘤一例并文獻復習

李宇 李棟方 吳若豪 羅向陽

臨床研究論著

表現為可逆性后部白質腦病綜合征的兒童膀胱副神經節瘤一例并文獻復習

李宇 李棟方 吳若豪 羅向陽

目的分析兒童膀胱副神經節瘤合并可逆性后部白質腦病綜合征（RPLS）的診治要點。方法報道1例表現為RPLS的兒童膀胱副神經節瘤病例，并以“膀胱副神經節瘤”、“兒童”為檢索詞，對以下數據庫的相關論文進行檢索：生物醫學文獻數據庫（PubMed）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺、維普中文科技期刊數據庫。收集并分析檢索到的兒童膀胱副神經節瘤病例中以頭痛或嘔吐等為表現的患兒的資料。結果該例患兒以頭痛、嘔吐為首發癥狀，頭顱CT及MRI提示顱內多發異常信號影，病程中發現與排尿有關的陣發性高血壓，根據頭顱影像學檢查可診斷為RPLS。腎上腺及盆腔MRI提示膀胱副神經節瘤可能。其后行腹腔鏡下膀胱腫物切除術，病理結果證實為膀胱副神經節瘤。術后患兒再無頭痛、嘔吐等不適，血壓降至正常。檢索文獻后收集到5例以頭痛、嘔吐等為表現的兒童膀胱副神經節瘤病例，其中2例行頭顱MRI檢查、1例行頭顱CT檢查，均未見異常，3例接受膀胱部分切除術，術后均恢復良好。結論表現為RPLS的兒童膀胱副神經節瘤病例較罕見，易誤診而導致延誤病情。早期積極的降壓治療以及進一步切除局部病灶后，患兒一般預后良好。

兒童；膀胱副神經節瘤；可逆性后部白質腦病綜合征

膀胱副神經節瘤是一種罕見病，其以腦血管病變為首發表現更罕見，國內外文獻鮮見報道，因此易誤診而導致延誤病情。我科于2013年12月診治了1例表現為可逆性后部白質腦病綜合征（RPLS）的膀胱副神經節瘤的患兒，現將病例報告如下，并以“膀胱副神經節瘤”以及“兒童”為檢索詞檢索國內外的相關文獻進行分析。

對象與方法

一、1例表現為RPLS的膀胱副神經節瘤患兒臨床資料的收集

我科于2013年12月診治1例表現為RPLS的膀胱副神經節瘤患兒，收集并分析其病史、體格檢查、實驗室及輔助檢查、治療等資料。

二、文獻檢索

以“膀胱副神經節瘤”以及“兒童”為檢索詞，對以下數據庫截止2015年1月收錄的論文進行檢索：生物醫學文獻數據庫（PubMed）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺、維普中文科技期刊數據庫，收集并分析檢索到的兒童膀胱副神經節瘤病例中以頭痛或嘔吐等為表現的患兒的資料。

結 果

一、1例表現為RPLS的膀胱副神經節瘤患兒的病歷資料

1.入院主訴及檢查

患兒女，12歲，因“頭痛、嘔吐5月余，發現血壓升高2月余”于2013年12月24日入住我院。患兒于5月余前無明顯誘因出現頭痛，以后枕區為主，排尿后明顯，伴嘔吐胃內容物，呈噴射性，曾于當地醫院就診，診治不詳，經治療后癥狀無明顯好轉。2月余前患兒頭痛、嘔吐癥狀加重，呈持續狀態，于2013年10月21日轉廣州某醫院住院治療，查血常規示：血紅蛋白144 g／L，紅細胞4.91×1012／L，白細胞9.17×109／L，中性粒細胞0.84，淋巴細胞0.13，血小板401×109／L。胸部X線片示：左側第4肋間陰影（患兒10月28日復查胸片未見異常，故考慮此處陰影為偽影）。頭顱CT示：①小腦腫脹，左側小腦半球片狀陰影，占位效應較明顯；②幕上梗阻性腦積水，雙側側腦室旁白質間質水腫。頭顱MRI及磁共振增強血管成像（MRA）示：①雙側小腦半球、小腦蚓部、延髓、頸髓、雙側顳葉、左側枕葉及雙側側腦室旁多發異常信號，考慮炎性脫髓鞘改變（圖1A、B）；②頭顱MRA未見明顯異常。當日行腰椎穿刺檢查示：腦脊液無色透明，腦脊液生化檢查示：糖5.49 mmol／L（參考值2.5～4.5 mmol／L）、氯160 U／L（120～132 U／L）、蛋白：2.32 g／L（0.15～0.45 g／L），抗酸染色、墨汁染色、細菌及真菌培養均（－）。結核感染T淋巴細胞、痰液結核桿菌DNA未見異常。外院診斷為“結核性腦膜炎”，按“結核性腦膜炎”給予抗結核、激素沖擊、脫水等治療1周后，患兒頭痛、嘔吐癥狀較前好轉。治療期間患兒曾突發意識不清，全身青紫，雙側瞳孔散大固定，對光反射消失，心跳、呼吸驟停，血壓測不出，立即予胸外按壓，球囊面罩輔助呼吸，靜脈推注腎上腺素等處理，患兒意識逐漸恢復。病程中發現其血壓波動于150～190／90～130 mm Hg （1 mm Hg＝0.133 kPa），查全血腎素為63.4 pg／ml（5.2～37.8 pg／ml）、醛固酮260.1 pg／ml（60～200 pg／ml）、去甲腎上腺素：4 481.39 pg／ml（＜600 pg／ml），血管緊張素Ⅱ、腎上腺素、多巴胺、尿兒茶酚胺、腎上腺CT及腎動脈彩色多普勒超聲檢查（彩超）均未見異常，予降壓（硝苯地平控釋片、貝那普利片及倍他樂克）治療，血壓波動于100～120／80～90 mm Hg。為進一步診治而來我院就診，擬診“①繼發性高血壓；②頭痛、嘔吐查因，高血壓腦病？”收入我院兒科神經專科住院治療。起病以來患兒無發熱、抽搐，無咳嗽、流涕，無消瘦、盜汗等不適。精神良好，睡眠佳，食欲尚可，二便正常，體質量無明顯改變。其外祖母、母親、姑媽及舅舅均有“高血壓病”病史。入院體格檢查：體溫36.8℃，脈搏82次／分，呼吸20次／分，血壓142／94 mm Hg。神志清晰，反應正常。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心律整齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。神經系統檢查：精神和智力正常，腦神經檢查無異常。四肢肌張力、肌力、共濟運動及感覺均正常。四肢腱反射正常，病理征、腦膜刺激征均（－）。

2.入院治療及確診過程

入院后發現患兒于解小便前后血壓波動大，血壓波動大時頭痛最明顯，眼科會診示高血壓視網膜病變，酚妥拉明試驗（＋）。實驗室檢查：血常規示血紅蛋白149 g／L，紅細胞4.94×1012／L，白細胞5.47×109／L，中性粒細胞0.62，淋巴細胞0.32，血小板344×109／L。尿常規示尿色深黃，蛋白質（＋），紅細胞12個／μl，白細胞6個／μl；血醛固酮（基礎臥位）152.3 ng／L（29.4～161.5 ng／L）；尿醛固酮18.2 μg／24 h（2.25～21.4 μg／24 h）；去甲腎上腺素457.5 pg／ml、腎上腺素11.8 pg／ml。復查頭顱MRI未見異常（圖1C、D）。腎上腺及盆腔MRI示：①膀胱上部腫物，考慮副神經節瘤可能（圖1E、F）；②雙側腎上腺、腎臟及腹膜后MRI檢查未見明確病變。最終結合我院檢查結果，考慮診斷“膀胱副神經節瘤合并RPLS”，并請泌尿外科會診，先后予多沙唑嗪緩釋片（4 mg，12 h服1次）、硝苯地平控釋片（30 mg／d）、鹽酸酚芐明（10～20 mg，12 h服1次）控制血壓后轉入泌尿外科。征得患兒家屬同意后，在氣管麻醉下行腹腔鏡膀胱副神經節瘤切除術，手術順利，活組織病理學檢查（活檢）報告示：腫物大小5 cm×4 cm×5 cm，免疫組織化學檢查（免疫組化）NSE（＋）、CgA（＋）、CD56＋（＋）、Syn（＋）、Ki67約1%（＋）、S-100（－）、CK（－）、EMA（－）、肌紅蛋白（－）、肌纖維蛋白（－）、HMB45（－），黏膜面尿路上皮增生，腫瘤侵犯固有層、肌層及漿膜層，細胞增生活躍，伴灶性壞死，并見個別脈管瘤栓。病理檢查明確診斷為膀胱副神經節瘤。術后患兒未再訴嘔吐、頭痛等不適，血壓下降至正常，隨訪至今未見復發。

圖1 本例表現為RPLS的膀胱副神經節瘤患兒的MRI檢查圖

二、以頭痛或嘔吐等為表現的兒童膀胱副神經節瘤的相關文獻檢索結果

收集到以頭痛或嘔吐等為表現的兒童膀胱副神經節瘤的病例共5例，均經活檢確診，對5例的臨床資料進行總結，見表1。暫未發現表現為RPLS的兒童膀胱副神經節瘤病例。

表1 以頭痛、嘔吐等為表現的兒童膀胱副神經節瘤病例的統計表

討 論

兒童嗜鉻細胞瘤很少見，目前較統一的觀點是，起源于腎上腺的稱為嗜鉻細胞瘤，起源于腎上腺以外的組織統稱為副神經節瘤。副神經節瘤少見于頭、頸部、胸部和膀胱。膀胱副神經節瘤臨床罕見，由Zimmerman于1953年首次報道，約占副神經節瘤的1%，占膀胱腫瘤的0.06%［6］。膀胱副神經節瘤發病年齡多為20～40歲，截止到2011年，國內外報道約300例［7］。1960年至今，國內外關于兒童膀胱副神經節瘤的報道僅20余例［1-5，8-12］。55%～65%膀胱副神經節瘤患者最常見的臨床表現為無痛性肉眼血尿，47%～67%患者于排尿時或排尿后出現陣發性高血壓，伴有頭痛、心悸、大汗（“三聯征”）等。與成人相比，大多數患兒表現為持續的高血壓，如果未能及時發現，患兒可能會出現惡性高血壓病及其并發癥如顱內高壓和高血壓腦病。

分析本例的診治過程，其有以下的特點：患兒以頭痛、嘔吐為首發癥狀，頭顱CT及MRI提示顱內多發異常信號影均支持腦炎診斷，但臨床尚有許多疑點不支持腦炎診斷。患兒有陣發性高血壓，與排尿有關，且血壓升高幅度不能用顱內高壓來解釋，無明確感染證據，這些均不支持腦炎診斷。考慮到病程中患兒有明顯高血壓，故推測腦部病變原因可能為高血壓所致，最后明確高血壓由膀胱副神經節瘤引起。因此，當患兒出現經常性頭痛，伴原因不明的陣發性或持續性高血壓，于排尿時或排尿后加重，經降壓治療后癥狀仍反復時，須考慮嗜鉻細胞瘤／副神經節瘤的可能。出現上述典型癥狀而腎上腺區掃描未發現腫塊時，應擴大掃描范圍，如排尿后出現明顯癥狀者，應加掃膀胱區，以助發現膀胱副神經節瘤。

總結現有文獻，約15%～20%的兒童膀胱副神經節瘤病例以頭痛、嘔吐、血壓升高等為表現，但因部分患兒未行頭顱影像學檢查，故無法判斷合并顱內病變的情況，而且已行頭顱影像學檢查的患兒中合并有影像學改變的較少，這提示并非所有的以頭痛、嘔吐、血壓升高等為表現的兒童膀胱副神經節瘤均會出現顱內病變，但出現顱內病變的兒童膀胱副神經節瘤須注意是否合并RPLS。Fournier等［3］報道了1例11歲男患兒，其主要表現為排尿后頭痛、頭暈，頭顱MRI未見異常，膀胱CT示膀胱右前下壁腫物，行膀胱部分切除術后患兒血壓恢復正常，頭痛癥狀消失；Pinto等［5］報道了1例10歲女患兒，以排尿時頭痛及終末血尿為表現，頭顱MRI未見異常，膀胱B超及CT均提示膀胱腫物，行膀胱部分切除術后6個月患兒尿香草苦仁酸、去甲腎上腺素及多巴胺保持正常。本文報道的為12歲女孩，以頭痛、嘔吐、血壓升高為表現，病程初期行頭顱影像學檢查示顱內多發異常信號影。予積極降壓等治療后復查頭顱MRI示病灶消失，進一步切除膀胱副神經節瘤病灶后，患兒血壓恢復正常，頭痛、嘔吐等癥狀消失，隨訪至今未見復發。

繼發性高血壓病占兒童高血壓病80%以上，其中內分泌性疾病約占10%［13］。嗜鉻細胞瘤占兒童高血壓病病因的1%左右。高血壓病是RPLS常見的原因之一，該病具體的病理生理機制尚未明確，有研究顯示，副神經節瘤合并RPLS可能的發病機制包括：①腦過度灌注理論，與腦血管自動調節崩潰有關，是目前多數學者比較能接受的機制；②與腦動脈痙攣有關，該機制爭議較大；③患者血中高濃度的神經肽Y在血管痙攣中也起重要作用；④兒茶酚胺對腦組織的毒性作用。RPLS的主要病理改變為血管源性水腫，如果能及時診斷并治療，絕大多數患者的癥狀及影像學改變可在2～3周內消失，但若治療不及時，隨著病情進展，血管源性水腫也會越來越明顯，組織靜脈壓明顯升高，組織間隙內出現血管收縮物質，引起血管痙攣，造成腦缺血，病理改變逐漸向細胞毒性水腫進展，發生不可逆性腦損害，導致不可逆的神經損傷［14］。

本文報道了1例膀胱副神經節瘤合并RPLS患兒，該類患者在臨床較罕見。對于出現RPLS的兒童患者來說，如果治療過程中不注意監測血壓，容易造成漏診。本例患兒以頭痛、嘔吐為首發癥狀，病程中發現血壓明顯升高，經積極的降壓治療后，復查頭顱影像學檢查示病灶消失。這提示了任何輔助檢查必須結合臨床癥狀，切忌“以影論瘤”。總而言之，對于腦部病變合并高血壓的兒童患者，應注意有無腫瘤相關性高血壓的可能，而臨床考慮嗜鉻細胞瘤時，若腎上腺區掃描未見腫物，須注意擴大掃描范圍以助排除神經節瘤。本病的治療主要是去除病灶，控制血壓，加強對癥支持治療。本例術后血壓恢復正常，頭痛、嘔吐等癥狀消失，隨訪至今未見復發。

［1］盧蕊，李永忠.超聲診斷兒童膀胱副神經節瘤1 例.中國醫學影像學雜志，2013，21（8）：617.

［2］Mou JW，Lee KH，Tam YH，Cheung ST，Chan KW，Thakre A.Urinary bladder pheochromocytoma，an extremely rare tumor in children：case report and review of the literature.Pediatr Surg Int，2008，24（4）：479-480.

［3］Fournier JR，Baez-Trinidad L，Acosta A，Marrero M，Correa-Rivas M，Rodriguez-Becerra J，Nieves F.Bladder pheochromocytoma：case presentation and the use of OctreoScan for localization of extra-adrenal tumor sites in a pediatric patient.P R Health Sci J，2008，27（1）：107-111.

［4］孫彬，馬睿.膀胱嗜鉻細胞瘤1例報告.醫學影像學雜志，2001，11（1）：47.

［5］Pinto KJ，Jerkins GR.Bladder pheochromocytoma in a 10-year-old girl.J Urol，1997，158（2）：583-584.

［6］Siatelis A，Konstantinidis C，Volanis D，Leontara V，Thoma-Tsagli E，Delakas D.Pheochromocytoma of the urinary bladder：report of 2 cases and review of literature.Minerva Urol Nefrol，2008，60（2）：137-140.

［7］榮石.膀胱副神經節瘤的診治進展.中華臨床醫師雜志（電子版），2012，6（13）：18-20.

［8］劉俊宏，趙海，林濤，李旭良，魏光輝，何大維.兒童嗜鉻細胞瘤的診斷與治療（附6例分析及文獻復習）.重慶醫科大學學報，2014，39（8）：1069-1072.

［9］吳曉峰，壽炎明，蔣崇靜，白奇峰，阮鄭.兒童膀胱副神經節瘤超聲表現1例.中華超聲影像學雜志，2013，22（9）：775.

［10］張青，李文波，朱慶莉，姜玉新，齊振紅.超聲對膀胱副神經節瘤的診斷價值.協和醫學雜志，2014（2）：166-169.

［11］De Pasquale V，Magistrelli A，Diomedi CF，Caione P. Unusual bladder mass in a 14-year-old boy：bladder paraganglioma.Urol Int，2011，86（1）：117-120.

［12］楊海峰，朱林燕，王智園，石靈春，李偉平，李楚天，何青蓮.兒童膀胱副神經節瘤1例.臨床與實驗病理學雜志，2010，26（1）：117-118.

［13］蔣小云，容麗萍.兒童高血壓的診斷與治療研究進展.中華實用兒科臨床雜志，2013，28（13）：1037-1040.

［14］李紅麗，李峰，馬翊.可逆性后部白質腦病綜合征研究進展.卒中與神經疾病，2013，20（1）：53-55.

Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in a child with bladder paraganglioma：a case report and literature review

Li Yu，Li Dongfang，Wu Ruohao，Luo Xiangyang.Department of Pediatrics，Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120，China

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of bladder paraganglioma complicated with reversible posterior leukoencephalopathy syndrome（RPLS）in children.MethodsIn this study，one child diagnosed with bladder paraganglioma presenting with RPLS symptoms was reported.Using the keywords of“bladder pheochromocytoma”and“child”，relavant literatures were searched from PubMed，SinoMed，CNKI，Wanfang and Chongqing Vip databases.Clinical data of bladder pheochromocytoma children who presented with headache or vomitting as intial symptoms were retrospectively collected and analyzed.ResultsThe child presented with the initial symtoms of headache and vomitting.Cranial CT and MRI revealed multiple abnormal signals.During the progression of disease，urination-related hypertension was observed.Based upon the imaging findings of head，the child was diagnosed with RPLS.Adrenal and pelvic MRI hinted the possibity of bladder paraganglioma.Subsequently，the child underwent laparoscopic resection of the bladder neoplasm and confirmed as bladder paraganglioma by histological examination.After resection，the symptoms of headache and vomitting disappeared and the blood pressure returned to normal range.In total，five children diagnosed with bladder pheochromocytoma presenting with headache and vomitting as the initial symptoms were searched.A-mong them，two cases underwent head MRI and one received CT scan and no abnormality was noted.Three children underwent partial cystectomy and were well recovered.ConclusionsBladder paraganglioma complicated with the symptoms of RPLS is rarely seen in clinical practice.It is likely to be misdiagnosed and delay the treatment.Early blood pressure control and resection of lesions yield good prognosis.

Children；Bladder paraganglioma；Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome

2015-07-23）

（本文編輯：洪悅民）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.011

510120廣州，中山大學孫逸仙紀念醫院兒科

，羅向陽