系統性紅斑狼瘡患者合并感染的臨床特點及危險因素分析

侯成成 金歐 張曦 黃紅月 李秋霞 魏秋靜 古潔若

臨床研究論著

系統性紅斑狼瘡患者合并感染的臨床特點及危險因素分析

侯成成 金歐 張曦 黃紅月 李秋霞 魏秋靜 古潔若

目的探討SLE合并感染的臨床特點，分析導致感染的危險因素。方法收集173例次SLE患者的臨床資料，根據是否合并感染分為感染組（87例次）和無感染組（86例次）。歸納總結87例次SLE合并感染的SLE患者發生感染的部位、所感染病原體的種類、治療方案、時長及結局，比較使用不同種類免疫抑制劑的SLE患者感染發生率。采用Logistic回歸分析SLE患者發生感染的危險因素。結果SLE患者合并感染的發生率為50.7%，53例次（60.9%）的感染發生在病程1年內的初發SLE患者中。87例次SLE合并感染患者的感染部位以肺部、上呼吸道和尿路為主，病原體以細菌、真菌居多，使用環磷酰胺者的感染發生率明顯高于使用嗎替麥考酚酯者（P＜0.01）。84例次行抗感染治療，58.6%患者的抗感染治療時間在2周以內，經抗感染治療后，80例次（92.0%）的感染得以控制，2例（2.3%）死亡，2例轉院，3例患者放棄治療。單因素Logistic回歸顯示，住院時間過長、SLE疾病活動指數高、使用較大劑量激素及免疫抑制劑治療、補體（C）3、C4降低、發熱、ESR升高、CRP升高、血白細胞計數異常以及血清白蛋白過低是SLE患者發生感染的危險因素（P均＜0.05）。多因素Logistic回歸顯示，白細胞計數異常、CRP升高、C4降低以及住院時間過長是SLE患者出現感染的獨立危險因素（P均＜0.05）。結論對于SLE患者尤其是病程1年以內的初發SLE患者應高度警惕感染的可能，白細胞計數異常、CRP升高、C4降低及住院時間過長均會增加感染的風險，應密切留意患者的各項實驗室指標，對有感染癥狀者做到早發現、早治療，以改善預后。

系統性紅斑狼瘡；感染；感染部位；病原體；危險因素

SLE是一種多系統損害的慢性自身免疫性疾病。由于該病本身存在免疫系統紊亂，T、B細胞功能異常以及糖皮質激素、免疫抑制劑的使用等因素致使SLE患者免疫力低下，容易發生感染，而感染同樣會加重SLE的病情活動，故合并感染是威脅SLE患者生命的主要因素之一［1］。識別SLE患者感染的危險因素能夠協助臨床醫師較早發現可疑的感染患者，盡早治療對提高療效及改善預后具有重要的意義。本研究總結了SLE并發感染患者的臨床資料，分析其臨床特點及危險因素，旨在為降低SLE患者發生感染的幾率提供幫助，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2013年1月至2013年12月我院收治的142例SLE患者（共住院173例次），排除資料信息不全的患者及合并腫瘤及重疊綜合征的患者。其中72例患者共發生87例次感染：男8例，女64例；年齡16～77歲，中位年齡36歲；住院時間2～83 d，中位時間16 d；SLE病程（患者首次出現SLE癥狀到此次住院就診的時間）0.5～20年，中位病程3年。

二、病例納入及排除標準

納入標準：①符合2012年版美國風濕病學會關于SLE的診斷標準；②參考原衛生部《醫院感染診斷標準》采用體液（血液、尿液、腦脊液、痰、胸腔積液、皮膚及分泌物等）檢查及培養，經病原體檢查結合臨床癥狀、實驗室檢查、影像學表現及經驗性抗感染治療診斷合并感染；③有完整的臨床資料、實驗室檢查結果［2］。排除年齡小于16歲的SLE患者、合并腫瘤者。

三、研究方法

收集173例次SLE患者的臨床資料，根據是否合并感染分為感染組（87例次）和無感染組（86例次）。歸納總結87例次合并感染的SLE患者發生感染的部位、感染的病原體的種類，比較使用不同種類免疫抑制劑的SLE患者感染發生率。單因素Logistic回歸分析SLE患者的性別、年齡、住院時間、住院季節、SLE疾病活動指數（SLEDAI）、SLE病程、使用較大劑量激素（靜脈注射甲潑尼龍≥60 mg）、白細胞計數、補體C3及C4含量、使用免疫抑制劑、ESR、CRP、白蛋白含量及發熱（腋溫超過37℃）是否為SLE合并感染的危險因素，然后將篩選出來的危險因素進行多因素Logistic回歸，分析SLE患者發生感染的危險因素。

四、統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示；計數資料以百分率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。危險因素分析采用二項分類Logistic回歸分析（首先通過單因素Logistic回歸找出差異有統計學意義的變量，再將這些變量納入進行多因素的Logistic回歸；如果變量是計量資料，則將該變量轉換為分類變量進行回歸分析），計算比值比（OR）及其95%可信區間（CI）。P＜0.05為差異有統計學意義；多重比較采用Bonferroni法校正檢驗水準，P＜0.05／6為差異有統計學意義。

結 果

一、SLE患者的感染率及感染部位分布情況

142例173例次SLE患者中，有72例患者發生87次感染（2次感染者7例，3次感染者2例，5次感染者1例），感染發生率為50.7%，感染例次數占總住院次數的比例為50.3%。53例次（60.9%）的感染發生在病程小于半年的初發SLE患者中，13例次（14.5%）的感染發生在病程1～5年的初發或復發SLE患者中，21例次（24.1%）的感染發生在病程超過5年的復發SLE患者中。SLE患者的主要感染部位依次為肺部（58例次，66.7%）、上呼吸道（11例次，12.6%）、尿路（6例次，6.9%）、皮膚（5例次，5.7%）、腸道（4例次，4.6%）、肺部合并尿路（2例次，2.3%）、肺部合并皮膚（1例次，1.2%）。在87例次感染中有10例次屬于醫院內感染，占5.8%。

二、SLE合并感染患者的病原體分布情況

87例次SLE合并感染患者中，檢出的病原體依次為細菌、真菌、細菌合并真菌、細菌合并病毒、病毒、肺炎支原體，超過半數的細菌感染患者病原體培養結果為陰性，真菌感染以白假絲酵母菌常見，見表1。

表1 87例次SLE合并感染患者的病原體分布情況

三、使用免疫抑制劑種類對SLE患者發生感染的影響

使用環磷酰胺、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤的患者，其感染率分別為82%（14／17）、42%（15／36）、74%（17／23）、71%（5／7）。使用不同種類免疫抑制劑的SLE患者其感染發生率比較差異有統計學意義（χ2＝10.890，P＝0.012）。組間兩兩比較顯示，使用環磷酰胺者的感染發生率明顯高于使用嗎替麥考酚酯者（χ2＝7.715，P＝0.005）。

四、SLE合并感染患者的治療方案、時長及結局

1.治療方案

87例次SLE合并感染患者中，行抗感染治療84例次，其中僅使用了1種抗菌藥物（頭孢類或沙星類）治療52例次（59.8%），多種抗菌藥物聯用抗真菌藥物治療14例次（16.1%），使用2種及3種的抗菌藥物治療8例次（9.1%），單用抗真菌治療6例次（6.9%），單用抗病毒治療2例次（2.3%），單用抗結核治療2例次（2.3%），有3例次（3.4%）患者因病情較輕、住院時間較短故住院期間未使用抗感染藥物。

2.抗感染治療時長

51例次（58.6%）患者的住院抗感染治療8～14 d，25例次（28.7%）患者抗感染治療1周以內，2例次（2.3%）患者抗感染治療3周，9例次（10.4%）患者抗感染治療超過3周。

3.結 局

經抗感染治療后，80例次（92.0%）的感染得以控制，2例（2.3%）死亡，2例（2.3%）診斷為肺結核的患者轉胸科醫院繼續治療，3例（3.4%）患者出現昏迷，家屬放棄治療，自動出院。

五、SLE患者發生感染的危險因素分析

1.單因素Logistic回歸

SLE患者在住院時間過長（＞14 d）、SLEDAI高（＞4分）、使用較大劑量激素治療（甲潑尼龍≥60 mg）、使用免疫抑制劑、補體C3及C4降低、伴有發熱、ESR升高及CRP升高、血白細胞計數異常以及血清白蛋白過低是SLE患者發生感染的危險因素（P均＜0.05）；SLE患者的性別、年齡、住院季節、SLE病程長短與感染的發生無關（P均＞0.05），見表2。

2.多因素Logistic回歸

白細胞計數異常、CRP升高、C4降低以及住院時間過長是SLE患者出現感染的獨立危險因素（P均＜0.05），見表3。

討 論

SLE是一種多系統損害的慢性自身免疫性疾病，血清中具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體，其發病原因及發病機制較為復雜，患者體內通常存在免疫功能紊亂。目前尚無根治SLE的特效方法，但是早期診斷和早期治療均能較好地緩解患者的SLE病情，避免患者的器官繼續受損［3-4］。隨著醫學的不斷進步，SLE患者的預后也得到明顯改善，但是該類患者發生感染的問題一直備受醫學界重視。有報道，感染是導致SLE患者死亡的主要原因，感染病死率為13.0%～17.0%［5］。SLE患者發生感染的原因復雜，因SLE是全身免疫系統性疾病，會出現免疫系統功能紊亂。其中皮膚黏膜的損害可以明顯增加病原菌進入機體的幾率，另外血液中T、B細胞功能的異常以及補體含量的降低均可導致患者免疫力降低，增加感染機會。此外，SLE患者長期服用糖皮質激素及免疫抑制劑治療，加之疾病導致的自身營養消耗等均會增加其發生感染的機會。

表2 SLE患者發生感染的單因素Logistic回歸結果（n＝173）

表3 SLE患者發生感染的危險因素的多因素Logistic回歸分析結果（n＝173）

本研究發現，SLE住院患者感染的發生率高達50.7%。由于感染本身可以誘導SLE病情的發生及活動，而SLE病情的活動同時也容易導致患者免疫的紊亂，促進感染的發生。為控制SLE患者病情及減少感染發生的幾率，臨床醫師應密切留意患者的各項實驗室指標，對有感染癥狀者做到早發現、早治療。同時，本研究還發現60.9%的感染發生在病程在1年以內的初發SLE患者。SLE發生感染的部位較為廣泛，其中呼吸系統感染占半數以上，肺部是最為常見的感染部位，其次是上呼吸道，再次是尿道，這與之前的其他研究結果一致［6-8］。目前，SLE患者感染的主要病原體是細菌，但細菌培養結果卻多為陰性，經驗性抗感染治療通常有效。因此，對于SLE患者發生感染如能做到早發現、早期予經驗治療往往可以避免病情的進一步加重，在病原體檢查結果出來之前醫師應盡快經驗性用藥。

本研究單因素Logistic回歸顯示，住院時間過長（超過14 d）、SLEDAI高、使用較大劑量激素、白細胞含量降低或升高、C3及C4含量降低、發熱、ESR及CRP升高、白蛋白含量減少均是SLE患者發生感染的危險因素。患者住院時間過長除了提示病情相對難以控制外，還增加感染的幾率，尤其是醫院內感染幾率；患者SLEDAI高、白細胞降低、補體降低及白蛋白減少、使用較大劑量激素及免疫抑制劑均會削弱患者免疫力，降低患者的抵抗力，增加感染機會。患者的性別、年齡、住院季節、SLE病程長短均與感染的發生無關，這與既往國內外報道相似［7-9］。多因素Logistic回歸顯示白細胞計數異常、CRP升高、C4降低及住院時間過長均會增加感染的風險，當出現上述情況時應警惕感染的發生。對使用不同免疫抑制劑的SLE患者感染發生率的分析發現，使用環磷酰胺較嗎替麥考酚酯更容易合并感染，這與既往研究結果一致［10］。因此，應關注使用環磷酰胺治療的SLE患者是否合并感染。

綜上所述，合并感染的SLE患者具有以下特點：①感染具有普遍性，對于SLE患者尤其是病情活動的患者應高度警惕合并感染的可能，病程在1年以內的初發SLE患者感染發生率較高；②感染的部位主要位于呼吸系統，尤其以肺部最為常見；③感染的病原體主要是細菌，其次是真菌、細菌合并真菌等；④白細胞計數異常、CRP升高、C4降低及住院時間過長均會增加感染的風險。因此，為減少感染發生的機會，應盡快控制SLE病情、盡量縮短住院時間、合理應用糖皮質激素及免疫抑制劑、改善患者營養狀況，提高患者的免疫力，同時要保持衛生，定期通風，保證空氣流通等。

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Clinical characteristics and risk factors of systemic lupus erythematosus patients complicated with infection

Hou Chengcheng，Jin Ou，Zhang Xi，Huang Hongyue，Li Qiuxia，Wei Qiujing，Gu Jieruo.Department of Rheumatology and Immunology，the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630，China Corresponding author，Jin Ou

ObjectiveTo investigate the clinical features of systemic lupus erythematosus（SLE）patients complicated with infection and analyze the risk factors of infection.MethodsClinical data from 173 SLE patients were collected and all participants were divided into the infection（n＝87）and non-infection groups（n＝86）.The site of infection，type of pathogen，treatment method and time，and clinical outcome in 87 SLE patients complicated with infection were retrospectively reviewed.The incidence of infection among patients using different types of immunosuppressant agents was statistically compared.The risk factors of infection in SLE patients were assessed by logistic regression analysis.ResultsThe incidence rate of SLE complicated with infection was 50.7%.Approximately 60.9%（n＝53）of these patients were infected within 1-year onset of SLE.The most common infection sites were lung，upper respiratory tract and urinary tract.The most common pathogens included bacteria and fungi.The incidence rate of infection in patients using cyclophosphamide was significantly higher compared with that in those receiving mycophenolate mofetil（P＜0.01）.Among 84 patients receiving anti-infectious therapy，58.6%of them were treated for＜2 weeks.Following anti-infectious treatment，80 cases（92.0%）were effectively controlled，two died（2.3%），two were transferred to another hospital and three abandoned the therapy.Univariate logistic regression analysis demonstrated that long length of hospital stay，high SLE disease activity index（SLEDAI），use of a large dose of steroid and immuno-suppressant agents，decreased serum level of complement 3 and 4（C3 and C4），fever，elevated levels of erythrocyte sedimentation rate（ESR）and C reactive protein（CRP），abnormal white blood cell count and excessively low level of albumin were the risk factors of SLE complicated with infection（all P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis revealed that abnormal white blood cell count，elevated level of CRP，decreased level of C4 and excessively long hospital stay were independent risk factors of SLE complicated with infection（all P＜0.05）.ConclusionsPatients with primary SLE are prone to be infected by pathogens especially within 1-year onset of SLE.Abnormal white blood cell count，elevated level of CRP，decreased C4 level and excessively long hospital stay tend to enhance the risk of infection.Early diagnosis and treatment should be performed to improve clinical prognosis.

Systemic lupus erythematosus；Infection；Infection site；Pathogen；Risk factor

2015-04-25）

（本文編輯：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.007

中華醫學會臨床醫學科研專項——風濕病學發展與研究資金項目（12040700370）

510630廣州，中山大學附屬第三醫院風濕免疫科

，金歐