中醫(yī)辨證分型治療糖尿病腎病效果的臨床探討

石晶

大安市中醫(yī)院，吉林大安 131300

中醫(yī)辨證分型治療糖尿病腎病效果的臨床探討

石晶

大安市中醫(yī)院，吉林大安 131300

目的探討中醫(yī)辨證分型治療糖尿病腎病的效果。方法以近年來(lái)該院收治的、具有可比性的對(duì)照組和中醫(yī)治療組各40例糖尿病腎病患者為研究對(duì)象，對(duì)照組給予常規(guī)治療，中醫(yī)治療組中醫(yī)辨證分為肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、陽(yáng)虛水泛4種類(lèi)型，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上分別給予六味地黃湯、生脈散、金匱腎氣湯、真武湯加減治療，經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的治療，按照標(biāo)準(zhǔn)判定療效并比較兩組療效和有效率之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果對(duì)照組40例患者中，16例符合治愈標(biāo)準(zhǔn)，11例符合有效標(biāo)準(zhǔn)，13例符合無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為67.50%；中醫(yī)治療組40例患者中，23例符合治愈標(biāo)準(zhǔn)，10例符合有效標(biāo)準(zhǔn)，7例符合無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為82.50%，兩組療效和總有效率之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中醫(yī)治療組均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論中醫(yī)辨證治療糖尿病腎病因人制宜，標(biāo)本兼治，療效較為滿意，值得臨床推廣研究和應(yīng)用。

辨證論治；糖尿病腎病；中藥方劑；療效觀察

糖尿病是危害我國(guó)人民健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。糖尿病腎病是糖尿病全身微血管并發(fā)癥之一，如果沒(méi)有得到積極治療晚期表現(xiàn)為腎功能衰竭的發(fā)生，嚴(yán)重影響糖尿病患者身心健康，是重要的病死原因。隨著糖尿病治療藥物和方法的進(jìn)一步發(fā)展，大大降低了糖尿病急性并發(fā)癥的病死率，這延長(zhǎng)了患者的壽命，提高了患者的生活質(zhì)量，但包括腎病在內(nèi)的糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生率在逐年提高。這需要在治療糖尿病的同時(shí)，更要阻止腎臟病變的進(jìn)一步發(fā)展甚或恢復(fù)腎臟功能，提高患者的生存質(zhì)量。為此，以近年來(lái)該院收治的、具有可比性的對(duì)照組和中醫(yī)治療組供給80例糖尿病腎病患者為研究對(duì)象，對(duì)照組40例患者給予常規(guī)治療，中醫(yī)治療組40例患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證分型治療，經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的治療，結(jié)果表明中醫(yī)治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組，值得臨床推廣研究和應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以近年來(lái)該院收治的、符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的、具有可比性的對(duì)照組和中醫(yī)治療組各40例糖尿病腎病患者為研究對(duì)象，所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[1]糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行辨證分型。

對(duì)照組40例患者中，男性28例，女性22例；年齡范圍介于35～54歲之間，平均（中位）年齡為45歲；病程范圍在1～3年之間，平均病程為（1.3±0.8）年。觀察組40例患者中年齡范圍介于36～55歲之間，平均（中位）年齡為44歲；病程范圍介于1～2年之間，平均病程為（1.4±1.1）年。兩組患者糖尿病病史均在6～10年之間。兩組患者的性別構(gòu)成、中位年齡、平均糖尿病和腎病病程、血糖和尿蛋白水平、中醫(yī)辨證分型比例等一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為糖尿病腎病；②辨證屬肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、陽(yáng)虛水泛證型；③排除其他微血管病變；④同意該組治療方案并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他泌尿系統(tǒng)感染；②出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓。

1.3 中醫(yī)辨證分型和治療方法

根據(jù)患者實(shí)際給予嚴(yán)格的飲食治療，注意調(diào)整和培養(yǎng)良好的行為生活方式，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員和家屬的力量調(diào)整患者心態(tài)，使患者積極應(yīng)對(duì)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

對(duì)照組40例患者給予25 mg開(kāi)博通，一日2～3次。同時(shí)，根據(jù)患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，應(yīng)用適當(dāng)?shù)目诜堤撬幬锘蛞葝u素，控制血糖在適當(dāng)范圍；針對(duì)患者出現(xiàn)的其他表現(xiàn)，給予積極的對(duì)癥治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證分型治療。

肝腎陰虛型：患者表現(xiàn)為尿頻量多，有泡沫，味甜，伴頭昏耳鳴，腰酸膝軟，遺精多夢(mèng)，口渴喜飲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)肝腎，益陰精。方選六味地黃湯加減。中藥組成包括：干地黃20 g，山萸肉6 g，澤瀉15 g，知母10 g，絲瓜絡(luò)6 g，淮山藥20 g，白茯苓15 g，紅花6 g，杜仲10 g。

氣陰兩虛：患者表現(xiàn)為尿有泡沫、味甜，伴口渴喜飲，腰酸疲乏，或晨起面浮，傍晚跗腫，舌紅苔薄，脈象細(xì)數(shù)無(wú)力。治法：益氣養(yǎng)陰，固腎攝精。方選生脈散加減。中藥組成包括：西洋參5 g，麥冬10 g，五味子12 g，杜仲12 g，丹參12 g，益母草15 g。

陰陽(yáng)兩虛：患者表現(xiàn)為小便頻數(shù)，夜尿增多，夜尿量多于日尿，尿有泡沫，面浮肢腫無(wú)華，伴腰膝酸軟，口舌干燥，舌暗淡，苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。治法：育陰扶陽(yáng)，固澀腎精。方選金匱腎氣湯加減。中藥組成包括：淡附子6 g，淮山藥30 g，白茯苓30 g，炒萸肉6 g，煨益智仁6 g，肉桂3 g，熟地15 g，澤瀉30 g，丹皮10 g。

陽(yáng)虛水泛：患者表現(xiàn)為面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起。伴頭暈腰酸，心悸氣促，尿量減少，或腸鳴便溏，口淡不渴，舌淡胖苔白，脈沉細(xì)。治法：溫腎健脾，化氣行水。方選真武湯加味。中藥組成包括：生黃芪30 g，制附子6 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，白茯苓30 g，仙靈脾10 g，紅參10 g，桂枝6 g，丹參12 g，桃仁10 g，紅花6 g。以上各方諸藥水煎400 mL，分早晚兩次服用，每日1劑。兩組均治療2個(gè)療程，之后按照標(biāo)準(zhǔn)判定療效。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后，按照以下標(biāo)準(zhǔn)判定療效。療效分為三個(gè)等級(jí)：①水腫消退，蛋白尿消失，患者自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，此類(lèi)患者判定為治愈；②水腫、蛋白尿癥狀在一定程度上減輕，患者自覺(jué)癥狀有所好轉(zhuǎn)，此類(lèi)患者判定為有效；③水腫、蛋白尿等癥狀無(wú)明顯改善甚或惡化，此類(lèi)患者判定為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

兩組患者均完成2個(gè)療程的治療，按照標(biāo)準(zhǔn)判定的療效結(jié)果為：對(duì)照組40例患者中，16例符合治愈標(biāo)準(zhǔn)，11例符合有效標(biāo)準(zhǔn)，13例符合無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為67.50%；中醫(yī)治療組40例患者中，23例符合治愈標(biāo)準(zhǔn)，10例符合有效標(biāo)準(zhǔn)，7例符合無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為82.50%，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效和總有效率比較（%）

秩和檢驗(yàn)表明，兩組患者療效之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中醫(yī)治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組；卡方檢驗(yàn)表明，兩組患者總有效率之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中醫(yī)治療組總有效率高于對(duì)照組。

3 討論

糖尿病腎病的早中期與中醫(yī)學(xué)描述的消渴病的下消或腎消相似，后期則屬水腫、虛勞、關(guān)格等病的范疇。本病的形成多由稟賦不足，臟精虧虛，陰虛質(zhì)燥；過(guò)食肥甘，醇酒厚味，中焦積熱；情志所傷，過(guò)違其度，肝火暴張以及房事不節(jié)，陰精妄耗，腎虧液損，以致陰精虧損，燥熱偏盛，其肺受燥熱薰灼，則不能敷布津液以致水液直趨下行，隨小便排出體外，故口渴而小便多；脾胃為燥熱所傷，則胃火熾盛，脾陰不足，胃熱則消谷，脾虛則不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，以致口渴多飲，多食易饑，小便味甘；腎為燥熱所傷，以致水虧火旺，煎熬臟腑，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則消谷善饑，下擾腎關(guān)以致固攝無(wú)權(quán)，精微外溢則尿多而甜或濃如脂膏。日久則陰傷及氣，氣損及陽(yáng)而出現(xiàn)氣陰兩虧，陰陽(yáng)兩虛的臨床證候；病程中每多出現(xiàn)因虛致實(shí)的病理機(jī)轉(zhuǎn)，如氣傷陽(yáng)弱則導(dǎo)致脾胃運(yùn)化無(wú)權(quán)，腎關(guān)開(kāi)闔失常，三焦決瀆失職，以致水濕內(nèi)聚而引發(fā)水腫、脹滿、尿濁等變證；或因陰虛血少而粘，氣虛血行遲緩，陽(yáng)虛血寒而凝以及水濕停積，水病及血等，導(dǎo)致血脈瘀阻，而出現(xiàn)肢體經(jīng)脈不暢，腎絡(luò)或腦脈瘀滯等病變；病至后期，每因臟腑至虛、功能衰敗，腎失開(kāi)闔而濁邪內(nèi)聚，脾失運(yùn)化而升降逆亂，從而出現(xiàn)腎勞、溺毒、關(guān)格等危重病候。其病變發(fā)生、發(fā)展的不同階段，其病位雖與五臟相關(guān)，但主要在肺、脾、腎三臟，而尤以腎為重。

上述分析表明，本病的臟腑定位，雖與五臟皆有關(guān)系，但重點(diǎn)在肺、脾、腎三臟，其中尤為以腎為主。本病的病機(jī)，本于陰虛，標(biāo)在燥熱，病初以陰虛燥熱為主，隨著病程的延長(zhǎng)，有陰虛燥熱向陰陽(yáng)兩虛致水濕溺毒內(nèi)留的發(fā)展趨向和規(guī)律，其間多夾氣血病變，而絡(luò)脈瘀阻則始終貫穿于其中[2-3]。

西醫(yī)認(rèn)為，高血糖是導(dǎo)致糖尿病腎病的主要因素，美國(guó)糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)研究（DCCT）和英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）結(jié)果均表明嚴(yán)格控制高血糖能夠降低糖尿病腎病的發(fā)生。糖尿病病人出現(xiàn)腎臟損害應(yīng)考慮糖尿病腎病，家族中有腎臟病者、明顯高血壓、胰島素抵抗，GFR明顯過(guò)高或伴嚴(yán)重高血壓者為發(fā)生糖尿病腎病的高危因素。微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標(biāo)志，也是臨床診斷早期糖尿病腎病的主要線索。目前美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議，1型糖尿病病人發(fā)病5年后要進(jìn)行尿微量白蛋白的篩查；2型糖尿病在確診時(shí)應(yīng)同時(shí)檢查。但一次檢查陽(yáng)性，還不能確診為持續(xù)微量白蛋白尿，需要在3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，如果3次檢查中2次陽(yáng)性，則可確診；如為陰性，則應(yīng)每年檢查1次。

糖尿病腎病尚無(wú)特效療法。平時(shí)應(yīng)注意糖尿病早期診斷和早期治療，控制好血糖（糖基化血紅蛋白應(yīng)盡量控制在7.0%以下），防止糖尿病腎病發(fā)生。一旦尿常規(guī)檢出蛋白，其腎損害已不可逆轉(zhuǎn)，故在糖尿病Ⅲ期以前，如能?chē)?yán)格地控制血糖和控制高血壓等，可以減慢其發(fā)展速度，甚至逆轉(zhuǎn)病情。

在糖尿病腎病中醫(yī)臨床治療過(guò)程中，應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)：①重視早期診斷和恰當(dāng)治療，這是提高療效的關(guān)鍵；②力倡四大病機(jī)，守機(jī)施治。臨床上治療糖尿病腎病應(yīng)緊扣虛、濕、瘀、濁之病機(jī)，分清虛、實(shí)之主次，恰當(dāng)立法、遣方和用藥。虛多實(shí)少者以補(bǔ)虛為主，兼顧其實(shí)；實(shí)多虛少者以祛邪為先，扶正為次。在用藥上，主張養(yǎng)陰不宜滋膩，扶陽(yáng)而不溫燥，祛濕不忘運(yùn)脾，降濁當(dāng)須通達(dá)腸腑，常以酒軍推陳致新；因絡(luò)脈瘀阻始終貫穿其中，故重在活血化瘀、祛瘀通絡(luò)，多以蟲(chóng)蟻搜剔，常用地龍、全蝎祛瘀通絡(luò)。對(duì)于肝腎陰虛者，用六味地黃湯滋補(bǔ)肝腎之陰；氣陰兩虛者，用生脈散益氣養(yǎng)陰；陰陽(yáng)兩虛者用金匱腎氣丸育陰扶陽(yáng)；陽(yáng)虛水泛者，用真武湯化氣行水。針對(duì)不同證型辨證施藥，療效較為顯著。既往研究表明[4]，中醫(yī)治療糖尿病腎病具有效果明顯，不需要長(zhǎng)期服藥，無(wú)依賴(lài)性；完全有效防治各類(lèi)糖尿病的慢性并發(fā)癥；整體辯證，個(gè)體施治，驅(qū)邪扶正，提升胰島細(xì)胞再生能力；使人體臟器調(diào)和、陰陽(yáng)平衡，恢復(fù)良性循環(huán)；消除胰島素抵抗，是自體分泌的胰島素或者外源補(bǔ)給性胰島素充分利用到最大化等特點(diǎn)。

該研究以該院收治的、具有可比性的對(duì)照組和中醫(yī)治療組各40例糖尿病腎病患者為研究對(duì)象，對(duì)照組給予常規(guī)治療，中醫(yī)治療組中醫(yī)辨證分為肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、陽(yáng)虛水泛4種類(lèi)型，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上分別給予六味地黃湯、生脈散、金匱腎氣湯、真武湯加減治療。經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的治療，對(duì)照組40例患者中16例符合治愈標(biāo)準(zhǔn)，11例符合有效標(biāo)準(zhǔn)，13例符合無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為67.50%；中醫(yī)治療組40例患者中23例符合治愈標(biāo)準(zhǔn)，10例符合有效標(biāo)準(zhǔn)，7例符合無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為82.50%，兩組療效和總有效率之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中醫(yī)治療組均優(yōu)于對(duì)照組。可見(jiàn)中醫(yī)辨證治療糖尿病腎病因人制宜，標(biāo)本兼治，療效較為滿意，值得臨床推廣研究和應(yīng)用。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2009.

[2]謝廣義.中醫(yī)治療糖尿病腎病[J].中醫(yī)臨床研究,2012,4(4):113-114.

[3]謝廣義.中醫(yī)治療糖尿病腎病[J].中醫(yī)臨床研究,2011,3(24):94-95.

[4]http://www.baike.com/wiki/[EB/OL].糖尿病腎病.

R587.1

A

1672-4062（2015）07（a）－0102-02

2015-04-20）

石晶（1966-），吉林大安人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科疾病的診斷和治療工作。