保守與手術(shù)治療老年糖尿病合并橈骨遠端骨折的療效探討

叢鵬,周德貴

北京市順義區(qū)醫(yī)院,北京 101300

保守與手術(shù)治療老年糖尿病合并橈骨遠端骨折的療效探討

叢鵬,周德貴

北京市順義區(qū)醫(yī)院,北京 101300

目的 探討保守和手術(shù)兩種不同方法治療老年橈骨遠端骨折的療效。方法 采用手法復位小夾板外固定(A組42例)、切開復位接骨板內(nèi)固定(B組39例)治療81例患者。比較6個月時橈骨高度、掌傾角、尺偏角,采用改良Gartland-Werley(GW)評分評定術(shù)后6、12個月的腕關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 隨訪時間范圍在12～24月之間(平均21.4月),骨折愈合時間范圍在2～3月之間。術(shù)后6個月A組橈骨高度和尺偏角差于B組(P<0.05),改良GW評分A組(6.31±1.17)與B組(3.81±1.17)的差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。12個月時A組的橈骨高度及尺偏角與B組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但改良GW評分差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 老年糖尿病合并橈骨遠端骨折采用手法復位小夾板外固定較手術(shù)治療的早期腕關(guān)節(jié)功能差,遠期功能良好。

橈骨遠端骨折；手法復位；外固定；內(nèi)固定

橈骨遠端骨折指位于旋前方肌近側(cè)緣以遠的骨折,約占全身骨折的1/6,以老年人低能量損傷和女性患者較為多見,老年患者約占3/4,骨質(zhì)疏松為常見危險因素。隨著人口老齡,老年人糖尿病患病率和橈骨遠端骨折發(fā)病率持續(xù)增高[1]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學對橈骨遠端骨折采用手法復位小夾板外固定治療可取得良好療效,也可行切開復位鋼板內(nèi)固定以及閉合復位經(jīng)皮穿針聯(lián)合石膏外固定或外固定架固定治療的方法。該院在2011年1月—2014年12月間選擇老年糖尿病合并橈骨遠端骨折81例患者并將其分為兩組,分別采用手法復位小夾板外固定和手術(shù)切開復位鋼板內(nèi)固定治療,定期復查和隨訪,結(jié)果表明手法復位小夾板外固定治療后早期腕關(guān)節(jié)功能較手術(shù)治療差,遠期功能良好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院在2013年1月—2014年12月間選擇81例老年糖尿病合并橈骨遠端骨折患者為研究對象,其中男14例,女67例；年齡在60～84歲之間,平均70.3歲；從骨折發(fā)生部位看,左側(cè)47例,右側(cè)34例。隨訪時間12～24個月,平均21.4個月。骨折AO分型,其中A2型7例,A3型15例,B1型6例,B2型9例,B3型8例,C1型13例,C2型14例,C3型9例；從致傷原因看,69例為摔傷最為常見,其次為交通傷和碰撞打擊各有6例,其中前者有2例患者合并多發(fā)創(chuàng)傷；81例患者均為新鮮閉合性骨折,未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管損傷。所有患者均符合1999年WHO糖尿病及其分級診斷標準。42例患者采用手法復位小夾板外固定(A組),39例患者采用切開復位接骨板內(nèi)固定(B組),兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、發(fā)生部位和AO分型以及致傷原因比例、平均血糖水平等一般資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均常規(guī)應用胰島素控制血糖在正常范圍。

手法復位小夾板外固定保守治療方法：影像學檢查明確診斷后,應用利多卡因進行局部常規(guī)浸潤麻醉,閉合手法復位在C型臂X光機透視下完成。滿意復位后,應用小夾板在患側(cè)前臂橈骨遠端施行外固定,每天對綁帶松緊和夾板位置進行檢查和合理調(diào)整,觀察患肢腫脹情況及末梢血運、感覺。拍片復查分別于3 d和1、2、6周進行,2周內(nèi)出現(xiàn)骨折移位,則再次進行常規(guī)復位。早期為患者行掌指關(guān)節(jié)和肩肘關(guān)節(jié)功能有效康復鍛煉指導,前臂應避免做旋轉(zhuǎn)運動。外固定拆除約在術(shù)后6周左右進行,之后為患者行漸進性腕關(guān)節(jié)功能有效康復鍛煉指導,并運用中醫(yī)理論辨證使用中藥配合進行薰洗治療,以獲得較為滿意療效。

手術(shù)切開復位鋼板內(nèi)固定治療方法：除部分B2型和C型骨折遠端骨折塊向背側(cè)移位者采用背側(cè)入路手術(shù)外,其余患者均采用掌側(cè)Henry入路的方式完成手術(shù)。常規(guī)顯露完全后,直視下復位,行人工骨或自體髂骨植骨于骨缺損者,之后平整橈骨遠端關(guān)節(jié)面并使掌傾角得以恢復如常。復位后,選取長度適宜(以骨折近端至少打入3枚螺釘為宜)的“T”鋼板進行固定,骨折端復位及固定滿意與否的確認在C形臂X光機透視下完成,確定后常規(guī)將切口縫合關(guān)閉。部分患者術(shù)后3 d～2周行石膏外固定保護,石膏去除后為患者行患肢功能有效康復鍛煉指導。患者傷口均愈合良好,未見感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察項目和指標

定期拍攝標準正側(cè)位X線片復查所有患者的腕關(guān)節(jié),同時測量并記錄橈骨莖突頂點至尺骨關(guān)節(jié)面的垂直距離即所謂的橈骨高度、掌傾角和尺偏角等觀察指標。

1.4 腕關(guān)節(jié)功能的評價和等級判定

使用改良Gartland-Werley(GW)評分標準,分別于術(shù)后6、12個月時評價腕關(guān)節(jié)功能。評價包括3個方面,包括疼痛、活動受限、殘障、有無影響日常生活等一般情況(0～6分),背伸、屈曲、尺偏、橈偏、旋后、旋前等腕關(guān)節(jié)活動范圍(0～14分)以及正中神經(jīng)受壓情況(0～3分)。計算評價總分,根據(jù)其數(shù)值范圍的不同判定腕關(guān)節(jié)功能為優(yōu)秀(0～2分),良好(3～8分),中等(9～14分)和差(15分及以上)四個等級。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)值資料用(均數(shù)±標準差)進行描述,用t檢驗進行推斷。以上計算采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件完成。

2 結(jié)果

患者均完成12～24個月隨訪,平均隨訪21.4月；骨折愈合時間范圍在2～3月之間。統(tǒng)計分析表明,術(shù)后6月時保守治療組腕關(guān)節(jié)功能效果不如切開復位內(nèi)固定組,但術(shù)后12月時兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能基本相同,相差無統(tǒng)計學意義。

2.1 術(shù)后6月時相關(guān)觀察指標和GW評分比較

術(shù)后6月時影像學測量和GW評分的觀測值見表1。假設檢驗表明,6個月時兩組患者橈骨高度、尺偏角和GW評分之間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 術(shù)后6月時相關(guān)觀察指標和GW評分(均數(shù)±標準差)比較

2.2 術(shù)后12個月時相關(guān)觀察指標和GW評分(均數(shù)±標準差)比較

術(shù)后12個月時影像學測量和GW評分的觀測值見表2。假設檢驗表明,12個月時兩組患者橈骨高度、尺偏角之間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但GW評分之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 術(shù)后12月時相關(guān)觀察指標和GW評分(均數(shù)±標準差)比較

3 討論

橈骨遠端骨折臨床多見。程度逐漸加劇的社會老齡化,使老年人群橈骨遠端骨折的發(fā)病呈逐年上升趨勢。由于生理功能逐漸減退,老年人多合并骨質(zhì)疏松,明顯減少了骨量,在損傷能量較低的情況下即可致橈骨遠端骨折,且以粉碎性骨折多見,有骨折塊壓縮、關(guān)節(jié)面受損等,手法復位困難,手術(shù)治療不易獲得堅強固定而易失敗。多數(shù)老年患者伴發(fā)多種內(nèi)科疾病,全身狀況較差,對麻醉和手術(shù)的耐受力差。因而臨床很難制定合理的治療策略。

祖國醫(yī)學對橈骨遠端骨折保守治療的經(jīng)驗較為豐富,但影像學診斷技術(shù)和骨折固定材料的發(fā)展,更多患者接受了手術(shù)治療。橈骨遠端骨折采用手法復位小夾板或石膏外固定治療效果較好,具有簡便易行、應用廣泛和經(jīng)濟實用等優(yōu)點,骨折復位后穩(wěn)定和骨折未累及關(guān)節(jié)面時較為適用。

臨床觀察表明,不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折具有以下臨床特征：年齡在60歲以上、伴骨質(zhì)疏松和尺骨骨折,向背側(cè)成角超過20°,背側(cè)粉碎程度在50%以上或超過干骺端直徑、骨折關(guān)節(jié)內(nèi)移位、骨折關(guān)節(jié)面臺階在2 mm以上,橈骨短縮超過10 mm等。所以,對于不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折,美國骨科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)建議行手術(shù)治療[2],手術(shù)治療的優(yōu)勢表現(xiàn)在術(shù)中能很好地將骨折端充分顯露,有利于精確復位并克勞牢固固定骨折,將骨折畸形愈合發(fā)生率降低到最低程度；術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉能早期進行,能促進功能的早期恢復并康復[3]。

同時,對于初次復位不良者也應采取手術(shù)治療的方法,復位不良的情形包括影像學檢查腕部,所測得的尺偏角丟失低于5°(AP位)、橈骨長徑短縮在2 mm以上(AP位)、掌傾角丟失在10°以上和骨折關(guān)節(jié)面臺階在1 mm以上[2]。目前尚無確切證據(jù)必須對老年橈骨遠端骨折施行手術(shù)治療[4]。

對老年不穩(wěn)定橈骨遠端骨折患者的研究顯示[5],一般采用手術(shù)內(nèi)固定治療的方法,其采用幾率比保守治療更高；對于復雜骨折患者來說,手術(shù)內(nèi)固定治療可能有50%的患者出現(xiàn)畸形愈合。保守治療盡管會遺留腕部畸形,但大多患者能夠接受,并終將沒有腕部疼痛。Egol KA等[6]通過觀察和比較保守和手術(shù)治療老年橈骨遠端骨折后腕關(guān)節(jié)功能評價結(jié)果表明,采用手術(shù)治療患者24周時腕部功能明顯優(yōu)于保守治療,但1年后兩種治療方法的能差異無統(tǒng)計學意義；從手握力和影像學檢查結(jié)果來看,手術(shù)治療比保守治療為好；從臂肩手功能障礙(DASH)評分、疼痛評分和并發(fā)癥發(fā)生率等方面的比較看,兩種治療方法之間的差異無統(tǒng)計學意義。曹露等[7]對56篇老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折手術(shù)與保守治療效果的Meta分析顯示,兩種治療方法的手握力、腕部活動范圍、放射學指標等方面的差異具有高度統(tǒng)計學意義(手術(shù)組顯著優(yōu)于保守組),而在疼痛程度及持續(xù)時間、日常生活能力及患者滿意度上無差異。Diaz-Garcia RJ等[8]研究老年橈骨遠端骨折不同治療策略后的結(jié)果也表明,保守和手術(shù)治療后1年患者的腕部功能和日常生活能力之間的差異無統(tǒng)計學意義[8],與本文和相關(guān)文獻的結(jié)論一致。本文研究結(jié)果還表明,手術(shù)治療老年橈骨遠端骨折的近期療效優(yōu)于保守治療,應值得注意。

老年橈骨遠端骨折患者有相對較低的腕關(guān)節(jié)的最終功能,在一定程度上可耐受腕部畸形,為防止關(guān)節(jié)僵硬應進行積極的腕關(guān)節(jié)功能康復鍛煉,獲得的治療結(jié)果較為滿意和可靠；從經(jīng)濟負擔的角度看,保守治療較低。在手術(shù)內(nèi)固定治療后,大多數(shù)患者可出現(xiàn)局部異物感,伴有酸困不適,此時應征詢患者及其家屬意見,決定是否采用二次手術(shù)將內(nèi)固定物取出。

綜上所述,老年橈骨遠端骨折選擇保守還是手術(shù)治療,需要綜合考慮患者的個體因素,從損傷類型、功能要求、患者經(jīng)濟情況和醫(yī)保報銷比例等多因素出發(fā),衡量利弊,與患者及其家屬共同確定個性化的治療策略和方案,以獲得較為滿意的療效,促進患者回歸正常社會生活。

[1] 劉印文,湯榮光,匡勇,等.老年橈骨遠端骨折保守治療的療效分析[J].中國骨傷,2007,20(2):85-87.

[2] 李夏,高偉,王秋根,等.AO新型鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的療效觀察[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(1):6-11.

[3] David ML,Randipsingh RB,Martin IB,et a1.Treatment of Distal Radius Fractures[J].Am Acad Orthop Surg,2010(18):180-189.

[4] Lichtman DM,Bindra RR,Boyer MI,et a1.American Academy of Orthopedic Surgeons Clinical Practice Guideline on:Treatment of Distal Radius Fractures[J].Bone Joint Surg Am,2011,93(8):775-778.

[5] Koenig KM,Davis GC,Grove MR,et a1.Is early internal fixation preferred to cast treatment for well-reduced unstable distal radial fracture?[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91(9):2086-2093.

[6] Egol KA,Walsh M,Romo-Cardoso S,et a1.Distal radial fractures in the elderly:operative compared with nonoperative treatment[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(9):1851-1857.

[7] 曹露,顧海俊,王赤宇,等.老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折手術(shù)與保守治療的Meta分析[J]. 實用骨科雜志,2010,16(5):323-328.

[8] Diaz-Garcia RJ,Oda T,Shauver MJ,et al.A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in the elderly[J]. J Hand Surg Am,2011,36(5):824-835.

The Comparation of Nonoperation and Operation for Treatment of Senile Diabetes Combined Distal Radius Fracture

CONG Peng,ZHOU De-gui
Deptment of Emergency,Shunyi Hospital,Beijing 101300 China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of nonoperation and operation in treating senile diabetes combined distal radius fracture.Methods81 patients treated with manipulative restoration and external fixation(42 cases,group A),39 cases(group B) treated by openning restoration and T plate internal fixation. Radial height,volar tilt,radial inclination were compared, the modified Gartland-Werley scores were used to assessed wrist joint function after 6 and 12 months following up.ResultsAll patients were followed up from 12 to 24months, with an average of 21.4months.All the patients achieved bony union after 2 to 3 months. Compared with group B,the group A shoetened in radial height, radial inclination and modified Gartland-Werley scores after treated 6 months,the difference showed statistical significance,At 12 months after the treatments, the modified Gartland-Werley scores with no statistical significance in two groups.Conclusions That disadvantaged in early for manipulative restoration and external fixation treated senile diabetes combined distal radius fracture,but advantaged after 12 months.

Fracture of distal radius；Manipulative restoration；External fixation；Internal Fixation

R683.415

A

1672-4062(2015)06(b)-0150-02

2015-03-11)

叢鵬(1983-),男,山東煙臺人,大學本科學歷,主要從事骨科疾病診斷和治療工作。