某職業病醫院終末病案質控分析與整改措施

王麗華，寧瓊，李巧玲，李文紅，熊維麟

濟南市濟南醫院內科，山東濟南250013

某職業病醫院終末病案質控分析與整改措施

王麗華，寧瓊，李巧玲，李文紅，熊維麟

濟南市濟南醫院內科，山東濟南250013

目的通過對某職業病醫院終末病案質控分析并提出整改措施，以提高病案質量。方法對2013年10月—2014年9月的終末病歷質量控制1659份，對缺陷進行匯總分析。結果內科、職業病科、外科甲級病案率分別為96.36%、98.30%、88.82%，全院甲級病案率為96.68%；外科病案甲級率低于內科系統；1659份病案中缺陷總數為2317個，缺陷率為139.66%。結論加強“三基三嚴”培訓，提高科主任執行力，加強監管，及時維護電子病歷系統，進而提高病案質量。

病案質量；病案缺陷；質控分析

住院病人病案是記載病人在住院期間有關疾病的發生、發展及變化過程、疾病診療經過和效果的真實、全面、完整的記錄。病案書寫質量反映一所醫院的醫療質量、技術水平和管理水平,同時也從一個側面反映了醫護人員的技術水平、責任心[1]。因此，醫院對病案的質量有嚴格的要求。通過統計分析1659份歸檔病歷質控缺陷項目及原因，以探討提高病案質量的整改措施。

1 資料來源

該院為職業病醫院，病房以職業病和內科為主，外科病房病人較少。收集我院2013年10月—2014年9月的終末病歷共1 699份，進行質量控制1 659份，以《住院病歷質量評價標準》[2]為質控標準，總分值為100分，甲級病歷≥90分；90～76分為乙級病歷；丙級病歷≤75分。

2 結果

2.1 評級情況

質控的1659份病案中，內科550份，職業病科939份，外科170份，甲級病案率分別為96.36%、98.30%、88.82%，全院甲級病案率為96.68%。外科病案甲級率低于內科系統。見表1。

2.2 病案缺陷內容與分布

1659份病案中缺陷總數為2317個，缺陷率為139.66%。缺陷內容排名前三位分別是異常檢查結果未記錄或分析、醫囑更改或用藥無記錄分析或分析簡單、錯別字。見表2。

2.3 外科病案有關手術缺陷內容與分布

外科病案中有關手術缺陷為無術前小結或不規范、手術知情同意書填寫不全或錯誤、再次手術無手術知情同意書、手術記錄不規范、無術后首次病程記錄或記錄不規范、手術安全核查記錄不規范。

3 討論

3.1 缺陷原因分析

3.1.1 書寫醫師方面①不重視病歷的書寫，缺乏自我保護意識，不能嚴格按照病歷書寫規范進行書寫；②部分醫師基本功欠扎實,在規范掌握、書寫病歷技巧、病歷模板使用等方面不足，病程記錄方面的缺陷最多見，也是最容易被忽視的項目，但只要工作時多加細心，很多缺陷是完全可以避免的，如：錯別字、標點符號、檢查化驗結果未記錄分析或不夠仔細；③醫院新建骨外科和中西醫結合科，新建科室工作較忙。④不了解職業病病歷需要進行職業史的描述，如工種、從事年數、每天工作時間、接觸毒物、毒物濃度、防護措施、同工作人員患病情況。

表1 科室病案評級情況

表2 病案的常見缺陷內容及比例

3.1.2 科主任、質控醫師方面①個別科室主任、質控醫師由于工作繁忙，有時忽略下級醫師的病歷書寫質量，不能及時檢查并指導下級醫師的病歷書寫；②新建科室主任、質控員對病歷評審標準不熟悉。

3.1.3 監管部門方面病案管理委員會未發揮協調作用，醫務科在監管、獎懲、培訓等方面不到位。

3.1.4 電子病歷系統方面部分醫師過度依賴病歷模版和復制粘貼功能[3]，使首程診斷依據與病例特點雷同，未進行提煉精簡；病程記錄缺乏個體差異。

3.2 持續整改措施

3.2.1 加強“三基三嚴”培訓以基礎理論、基本技能培訓為主要內容，通過專家授課、培訓系統等手段，提高業務技能。①由醫務科組織全院醫生進行《病歷書寫基本規范》和《病案首頁填寫說明》培訓，并進行考核，對不合格者再次進行培訓，直至合格。②新進員工必須進行《病歷書寫基本規范》培訓與考核，合格后上崗。③下發《病歷書寫基本要求》至每位醫生，加強學習。④組織學習有關法律法規，提高自我保護意識。⑤組織科主任進行執行力和管理能力培訓，提高中層執行力和管理能力。

3.2.2 強調科主任的責任科主任作為病案管理第一責任人[4]，加強科室環節病歷質量的管理[5]，及時進行運行病歷及歸檔病歷的質控，及時反饋科室醫師，以便得到及時整改?？剖疫M行病案培訓，不斷提高病案質量。

3.2.3 及時維護電子病歷管理系統進行模板的規范，減輕醫生工作量，并利于質管部門的監控。及時維護電子病歷系統，加強監控。

3.2.4 加強制度監管醫院院制訂《關于加強病案質量控制管理的通知》，下發執行。成立了病案管理品質小組，每月均組織人員對各科室病歷進行抽查，并進行書面反饋，質量跟蹤。每季度按照醫院《關于加強病案質量控制管理的通知》獎懲辦法中的規定，扣罰主管醫師績效，以示警告，并責成科室限期整改，再次質控。對處罰內容院內公示，希望全院醫師，以此為戒，盡職盡責，規范書寫病歷，使該院病案質量持續提高。

[1]顧躍靜,王全虹,杜淑英,等.病案缺陷導致醫療糾紛賠付案例分析[J].中國病案,2014,15(8):22-23.

[2]劉奇,襲燕.山東省病歷書寫基本規范（2010年版）[M].軍事醫學科學出版社,2010,7（1）:198-209.

[3]羅娟,姜盼,唐曉東,等.基于電子病歷引發醫療糾紛原因剖析[J].中國病案,2015,16(3):25-27.

[4]曲海燕,葉常青,趙東海,等.加強醫療質量控制的思考與實踐.[J].華南國防醫學雜志,2013,27(5):351-354.

[5]張琴,曹玉龍,徐曉明,等.某院2012年與2013年病案質量對比分析[J].中國病案,2014,15(7):21-22.

Quality Analyses and Corrective Actions of the Terminal Medical Record on One Occupational Disease Hospital

WANG Li-hua,NING Qiong,LI Qiao-ling,LI Wen-hong,XIONG Wei-lin
Deprtment of Internal Medicine，Jinan Hospital Medical,Jinan Shandong Province，250013 China

ObjectiveBy analyzing the quality of terminal medical record in one occupational disease hospital and put forward improvement measures,In order to improve the quality of medical record.MethodsTo Control quality of 1659 terminal medical records from October 2013 to September 2014,analyze defects.ResultsThe Serie record rate respectively of internal medicine, occupational medicine and surgery class is 96.36%、98.30%、88.82%，The total rate of class is 96.68%.The rate of surgery medical record class is lower than medicine system.The number of defects in 1659 medical record is 2317,Defect rate is 139.66%.ConclusionsWe shoud strengthen"sanki steady tightening”training,increase execution of director,strengthen the supervision, maintain electronic medical record system in a timely manner,so as to improve the quality of medical record.

The quality of medical record;Defects of medical record;Quality analysis

R197.32

A

1672-5654（2015）04（b）-0139-03

2015-01-18）

王麗華（1969.6-），女，山東曹縣人，本科，副主任醫師，主要從事內科臨床、病案質控工作。

寧瓊（1980.2-），女，山東濟南人，本科，主治醫師，主要從事職業病臨床、病案質控工作。