腹腔鏡胃癌根治術與開腹胃癌根治術的臨床分析

賀賽奇,譚曙光

(衡陽市中心醫院胃腸外科,湖南衡陽421001)

腹腔鏡胃癌根治術與開腹胃癌根治術的臨床分析

賀賽奇,譚曙光*

(衡陽市中心醫院胃腸外科,湖南衡陽421001)

目的 通過比較腹腔鏡下胃癌第二站淋巴結全部清除(D2根治術)與開腹胃癌D2根治手術的差異,探討腹腔鏡下胃癌D2根治術的可行性。 方法 分析本院202例胃癌D2根治手術患者的病例資料,其中腹腔鏡下胃癌D2根治術(腹腔鏡組)102例,開腹下胃癌D2根治術(開腹組)100例,比較兩組患者的圍術期的各項臨床指標,進行統計學分析。 結果 腹腔鏡下胃癌D2根治手術,無中轉開腹病例,兩組在年齡、性別、TNM分期、腫瘤直徑、手術方式方面無統計差異。腹腔鏡組手術切口長度,術中出血量,術后胃腸排氣時間,術后開始進食時間,術后并發癥發生率,術后住院時間較開腹組明顯減少(P＜0.05),兩組手術時間,切口與腫瘤的距離,淋巴結清掃數目以及近期結果無明顯差異(P＞0.05)。 結論 腹腔鏡胃癌D2根治術與開腹胃癌D2根治手術相比創傷小,術后恢復快,手術安全,手術療效確切,近期結果相同,值得臨床推廣。

腹腔鏡; 胃癌D2根治; 臨床研究

胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一,盡管近年來世界范圍內胃癌的發生率和死亡率在下降,但我國胃癌的發病率仍居于惡性腫瘤第2位,死亡率居第3位,手術切除是胃癌首選治療方法[1]。隨著內鏡技術的發展,早期胃癌的診斷率明顯升高。外科手術是胃癌最主要的治療方法之一,傳統的開腹手術創傷大,術后恢復時間長。自從1994年Kitano等[2]報道了第一例腹腔鏡胃癌根治術以來,以及1997年,Goh等采取腹腔鏡第二站淋巴結全部清除(胃癌D2根治術)治療進展期胃癌,從而使腹腔鏡胃癌根治術的手術指征從早期胃癌擴大到較早期的進展期胃癌。腹腔鏡下胃癌根治術以其微創、并發癥少、恢復快等優點,目前已被中華醫學會外科學分會列為早期胃癌最主要的治療方法之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年12月分別由同一位醫生主刀完成的開腹下胃癌D2根治術100例和腹腔鏡下胃癌D2根治術102例。病例入選標準:術前由胃鏡或術后病理活檢確診為胃癌,并行消化道螺旋CT、消化道造影、腹部B超及胸片等相關檢查確定周圍臟器無腫瘤侵犯同時排除遠處轉移。TNM分期標準參照2010年國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合委員會(UICC/AJCC)TNM分期標準[3]。兩組病例手術均根據腫瘤根治原則進行,在進行胃癌D2根治術時淋巴結分組、分站及清掃范圍按第14版日本《胃癌處理規約》規定進行區分[4]。

收集兩組病例的臨床資料包括年齡、性別、TNM分期、腫瘤的部位、腫瘤直徑、消化道重建方式、手術方式、手術切口長度、手術時間、術中出血量、胃腸排氣時間、開始進食時間、淋巴結清掃數目、并發癥發生率、切口與腫瘤的距離、術后住院時間。術后3個月通知所有患者返院復查。用excel 2007將收集的臨床資料錄入電腦,建立數據庫。將兩組患者的一般資料進行比較,兩組患者的年齡、性別、TNM分期、腫瘤的部位、腫瘤直徑、消化道重建方式、手術方式間差異無顯著性(P＞0.05,表1)。具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉、體位及建立氣腹 腹腔鏡組患者均在氣管插管全身麻醉下手術,取平臥位,采用5孔法,臍下1 cm切口作為觀察孔穿刺建CO2氣腹,氣腹壓力13～15 mmHg,左側肋緣下2 cm與腋前線交界處切口作為主操作孔,分別于左右鎖骨中線臍上2 cm,右肋緣與腋前線交界處置入輔助操作孔。

1.2.2 確定術式 進腹后常規對腹腔和盆腔進行探查,確定病變部位和無遠處轉移后,確定手術方式(圖1A)。

1.2.3 清掃第4、10組淋巴結 將大網膜上翻,切斷胃結腸韌帶,游離橫結腸系膜前葉,根部裸化胃網膜左動脈及靜脈并根部離斷,清掃第4組淋巴結,脾門附近切斷脾胃韌帶,游離胃短動靜脈后切斷,清掃第10組淋巴結(圖1B)。

表1 一般資料比較

1.2.4 清掃第2、6組淋巴結 游離胃大彎部,將賁門左側游離胃膈韌帶并清掃第2組淋巴結(根治性全胃或近端胃),沿橫結腸向右游離胃系膜和腸系膜,根部裸化胃網膜右動靜并根部離斷,清掃6組淋巴結(圖1C)。

1.2.5 清掃第7、8、9、11組淋巴結 游離胰胃韌帶,沿胰腺解剖腹腔干、肝總動脈、胃左動靜脈及脾動脈,從根部離斷胃左血管和胃后血管,清掃7、8、9、11 組淋巴結(圖1D)。

1.2.6 清掃第12a組淋巴結 沿著肝總動脈分出胃十二指腸動脈,向右上游離胃右動脈和肝固有動脈,充分游離十二指腸,根部離斷胃右動靜脈,清掃12組、5組淋巴結,切斷肝胃韌帶向上游離到食管裂孔處清掃第1組和第3組淋巴結,游離至膈肌角并于食道后方切斷迷走后干,游離食管前筋膜,切斷迷走前干(圖1E)。

1.2.7 關閉腹腔 最后取劍突下正中切口5～6 cm,保護套保護切口,取出切除標本后用吻合器行消化道重建,然后用蒸餾水清洗腹腔后放置引流管常規關閉腹腔。

1.2.8 開腹組 患者氣管內插管全麻,平臥位,取上腹正中15～20 cm繞臍切口,按D2根治術要求,方法步驟與腹腔鏡組相同。

1.3 統計方法

采用SPSS17.0軟件進行統計學分析,計量資料組間比較采用t檢驗,計數資料組間比較采用卡方檢驗,P＜0.05為差異具有顯著性。

圖1 (某一例患者)腹腔鏡下探查腫瘤及清掃各組淋巴結過程

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況比較

所有患者術中無死亡,腹腔鏡組無中轉開腹。腹腔鏡下胃癌D2根治手術較傳統開腹胃癌D2根治手術的手術切口長度,術中出血量,術后胃腸排氣時間,術后開始進食時間,術后并發癥發生率以及術后住院時間明顯降低(P＜0.05)。手術時間、切口與腫瘤的距離以及淋巴結清掃數目無明顯差異(P＞0.05,表2)。

表2 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者術后并發癥的比較

腹腔鏡組術后發生傷口感染1例,吻合口出血1例,吻合口漏1例,胃癱2例,術后腸梗阻1例;開腹組發生傷口感染7例,吻合口出血1例,吻合口漏4例,胃癱5例,術后腸梗阻4例,兩組手術方式術后并發癥的發生率進行比較(5.9%,21%,χ2=10.614,P＜0.05),差異有顯著性。并且發生并發癥的所有患者通過積極的對癥治療后均治愈出院。

2.3 近期存活率的比較

術后3個月電話通知患者返院復查,腹腔鏡組有9名患者失訪,開腹組有8名患者失訪,兩組病人隨訪均無腫瘤復發情況(如圖2B～D),無一例發生死亡,兩組腫瘤復發率和死亡率比較,差異無顯著性。

圖2 某患者術前及術后CT影像圖

3 討 論

D2胃癌根治術是胃癌最有效的治療方法之一,它是指切除腫瘤在內的近端、遠端或全胃同時清掃第1、2站淋巴結[5]。腹腔鏡胃癌根治術作為一種新型的治療技術,是對醫師醫療技術的一種深化與挑戰,要求手術醫師認清開腹與腔鏡在暴露及步驟手法上的差異,在充分了解人體解剖結構,具備熟練的腔鏡操作技術,同時還需要整個團隊流暢的配合[6]。本科在熟練掌握傳統開腹胃癌根治手術的基礎上率先在本市開展腹腔鏡下胃癌D2根治術,為廣大患者減輕了手術的痛苦,取得了很好的社會效應。本文旨在對本科近年來腹腔鏡下胃癌根治手術的近期結果和臨床經驗進行分析和總結,對該術式的安全性和療效進行探討。

兩組病例比較發現:(1)腹腔鏡組較開腹組手術時間要長,但是差異無統計學意義,手術時間越短的患者創傷相對較小,術后恢復更快,隨著術者手術操作嫻熟,手術時間基本接近開腹手術時間;(2)腹腔鏡組病人術中出血量和術后并發癥發生率明顯低于開腹組,說明腹腔鏡下行胃癌根治手術較開腹對組織創傷更小,術后并發癥發生率更低;(3)腹腔鏡組患者術后胃腸排氣時間和術后開始進食時間較開腹組明顯縮短,說明腹腔鏡下胃癌根治手術對消化道的干擾更小,術后消化功能恢復更快;(4)腹腔鏡組較開腹組術后住院時間和切口長度均明顯下降,說明腹腔鏡胃癌根治術較開腹手術對機體的創傷更小,切口更小、更加美觀,愈合更快;(5)兩種術式切口與腫瘤的距離及淋巴結清掃的數目均無明顯差異,說明腹腔鏡下胃癌根治術能達到與開腹同樣的治療效果,對腫瘤根治的徹底性和效果相同,符合腫瘤根治原則。此外,術后隨訪3個月,所有來院隨訪的病人無一例死亡,均無腫瘤復發,近期生存率、手術死亡率和腫瘤復發率無差異,說明近期療效無明顯差異。并且有臨床研究表明[7],腹腔鏡與傳統開腹胃癌根治術在胃癌治療中,術后血常規、肝功能變化及淋巴結清掃數目差異無顯著性。

開腹胃癌根治術是在一個二維視野下由淺入深完成的手術,而腹腔鏡下胃癌根治手術提供的是一個360度的三維視野,更好地清晰顯示手術視野,但是對于手術的操作要求更高,不但要求術者熟練掌握解剖,而且要熟練的協調眼-腦-手之間的操作,且操作過程一定要精細以避免損失周圍組織,特別對胃底、賁門區等區域,對血管以及淋巴管的游離一定要避免副損失,同時減少手術死角,避免出血,腫瘤的游離范圍一定要足夠,淋巴結的清掃范圍也要足夠,此外整個手術過程要注意無瘤原則,預防腫瘤細胞切口種植和局部復發。腹腔鏡手術避免了術者對腫瘤的觸碰、擠壓,減少了癌細胞向腹腔內脫落、發生種植,并且腹腔鏡手術操作輕柔、穩、準,能減少腫瘤通過血行、淋巴途徑的轉移及局部種植,術中避免了器械交叉使用,嚴格做到了術中“有瘤區”和“無瘤區”的腫瘤根治原則。從二維手術到三維手術是外科手術的里程碑式革命,三維手術視野更加清晰,按點、線、面的順行逐層進行操作能更好地完成胃癌根治術。

綜上所述,與傳統開腹下胃癌根治手術相比較,腹腔鏡下胃癌根治術更能明顯地減輕病人痛苦,對人體結構、功能的破壞小,病人術后恢復快,術后并發癥少,而且和開腹手術同樣能夠達到腫瘤根治效果,手術安全,在熟練開展傳統胃癌根治術的前提下,實施規范的腹腔鏡胃癌D2根治術是一種安全可行的術式,值得臨床推廣,但是遠期療效有待進一步觀察。

[1]田磊,肖秀英,葉明.胃癌分子靶向藥物治療的研究進展[J].世界華人消化雜志,2014(6):773-781.

[2]Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.

[3]梁寒.第7版UICC-AJCC胃癌TNM分期及日本胃癌新分期胃癌治療指南的臨床應用前景[J].中國腫瘤臨床,2012,39(20):1466-1471.

[4]陳凜,盧燦榮.新版日本胃癌“處理規約“和“治療指南“之解讀[J].臨床外科雜志,2012,20(1):10-14.

[5]鄭朝旭,袁興華.標準胃癌根治術 (D2)及區域性淋巴結分組清掃臨床價值[J].實用腫瘤雜志,2011,26(3):229-232.

[6]許威,劉宏斌.腹腔鏡胃癌根治術與開腹胃癌根治術對比研究的現狀[J].醫學綜述,2013,19(6):1 023-1025.

[7]陳建安,王曉華,張金成,等.腹腔鏡與開腹胃癌根治術的臨床對照研究[J].中國內鏡雜志,2013,19(9):923-926.

Clinical Analysis of Laparoscopic Gastrectomy and Open Gastrectomy for Gastric Cancer

HE Saiqi,TAN Shuguang
(Gastrointestinal Surgery of Hengyang Central Hospital,Hengyang,Hunan 421001,China)

Objective The aim of the study was to compare the operative outcomes and adequacy between resection of laparoscopic D2 gastrectomy and open D2 gastrectomy for gastric. Methods 202 with cancer underwent D2 radical between January 2010 and December 2013 includes 102 patients underwent laparoscopic surgery(laparoscopy group)and 100 patients underwent traditional surgery(laparotomy group).The intraoperative and postoperative condition between the two groups were compared. Results Two groups in age,sex,TNM stage,tumor diameter,the operation way were not statistically different.Laparoscopy group compared with laparotomy group decreased significantly(P＜0.05)in incision length,intraoperative blood loss,postoperative hospital stay,postoperative gastrointestinal exhaust time,postoperative start eating time,postoperative complications.Incision and distance of the tumor,the number of lymph node cleaning and recent results have no obvious statistical difference in two groups. Conclusion Laparoscopic D2 gastric cancer radical prostatectomy has small trauma compared with the traditional D2 gastric cancer radical surgery,and postoperative recovery is fast.The safety of surgery,surgical curative effect,the recent result is the same with the traditional D2 gastric cancer radical surgery,which can be clinically spread.

laparoscopic; D2 gastric cancer prostatectomy; clinical research

R735.2

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.014

2014-07-20;

2015-02-03

*通訊作者,E-mail:308805086@qq.com.

(此文編輯:蔣湘蓮)