淺析D-二聚體在急性主動脈夾層患者中早期輔助診斷的意義及對預后評估的影響

張善鋒，朱方濤，王明臣

(1.鄭州大學基礎醫學院，河南鄭州450014;2.鄭州大學第二附屬醫院心血管外科，河南鄭州450014)

急性主動脈夾層(acute aortic dissection，AAD)是—種發病率逐年上升的心血管系統急危重癥[1]，典型患者表現為劇烈、突發的胸背部撕裂樣疼痛，臨床癥狀和急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)有相似之處。嚴重的可出現突然暈厥、心力衰竭，甚至來不及搶救就突然死亡。有報道稱，此病在早期有劇烈癥狀時死亡率為1% ～2%，在1周內死亡率高至50%，1個月內死亡率可達60%～70%。目前要明確診斷AAD，在臨床常用的方法有 CT血管造影(CT angiography，CTA)、磁共振血管造影 (magnetic resonance angiography，MRA)、直接的數字剪影血管造影 (directdigitalsilhouette angiography，DSA)、經食管超聲心動圖 (transesophageal echocardiography，TEE)[2]，使該病診斷率大大提高，但AAD患者病情常較危重，上述方法需搬動患者，有些循環系統不穩定的患者不能耐受，消耗時間較長，增加了臨床診治風險，易錯過最佳搶救時機;且上述影像學檢查費用較高，在基層醫院中不易普及，所以對急診入院可疑患者如何準確、快速地進行排查，且明確診斷就顯得及其重要。本研究的目的在于討論AAD與D-二聚體之間的相互關系，來明確在疾病早期輔助診斷中D-二聚體所擔任的角色，以及疾病早期D-二聚體濃度的高低對預后評估的影響。

材料和方法

一、研究對象

選擇鄭州大學第二附屬醫院心血管外科2011年10月至2014年2月期間入院經過CTA、MRA、DSA或TEE檢查，且確診為AAD的患者60例作為觀察組，男47例，女13例，年齡30～86(52.13±12.28)歲。排除了壁間血腫、假性動脈瘤和合并ACS患者。觀察夾層發生的具體位置進行DeBakey分型，其中Ⅰ型28例、Ⅱ型6倒、Ⅲ型26例。對照組選擇相同時間區間入院且確診為ACS患者48例，男31例，女17例，年齡35～83(51.56±12.32)歲。上述2組患者均排除了彌漫性血管內凝血、慢性肝臟疾病以及栓塞病等。

二、方法

兩組患者在入院后抽取了靜脈血，采用定量酶聯免疫吸附試驗檢測血清中D-二聚體含量，2 h內可得結果。健康人血清參考值為＜0.5 mg/L。

三、統計學方法

結 果

一、一般資料

采集的病例中，男性患者明顯多于女性患者，很大一部分患者都有高血壓病史，同時收縮壓、舒張壓升高都相當明顯，不到40%患者按醫囑應用降血壓藥物;心臟彩色超聲診斷提示左心室肥厚;吸煙患者比率高達70%，接近半數患者合并有冠心病病史。見表1。

表1 60例AAD患者的基本情況和合并癥

二、D-二聚體水平

AAD組D-二聚體水平[(1.58 ±0.86)mg/L]較對照組明顯增高[(0.41±0.17)mg/L，P ＜0.05]。對AAD組預后情況進行統計學分析，發現死亡患者血液中 D-二聚體水平[(2.29±0.89)mg/L]遠高于存活患者[(1.43 ±0.87)mg/L，P ＜0.05]。

討 論

AAD是心血管系統疾病中較常見的急危重癥之—[3]，起病急，病程發展快，死亡率高，多數患者在入院前或入院后24 h內死亡，且不同個體表現不同，與ACS準確鑒別很難，不正確的處置極有可能造成無法想象的后果。目前，CTA、MRA、DSA、TEE等影像學檢查費用高、需挪動患者、消耗時間較長，且有一定適應癥，限制了這些檢查對AAD的早期篩查。因此在疾病早期，準確篩查和及時診斷對延緩病情發展、改善患者預后、降低死亡率具有重要意義。

D-二聚體是交聯纖維蛋白原被纖維蛋白溶解酶降解的產物，可直接反映生物體內纖維蛋白溶解活性及凝血功能[4];它是機體內纖溶亢進、高凝狀態的—個較為準確的理想標志物[5]。AAD發生是由于主動脈腔內內膜破損和主動脈中層分離，管腔內血液從主動脈破損處進入血管內膜與中動脈中層之間，形成夾層血腫，更危急的是沿主動脈壁進行縱行延展，假腔內血液形成廣泛血栓。WEBER等[6]學者認為其病理生理機制可能為:急性主動脈夾層主動脈內膜撕裂后，主動脈壁破碎區域在組織因子作用下凝血系統激活。本研究結果證實，隨撕裂區域增大，D-二聚體濃度相應升高。本研究中死亡患者血D-二聚體濃度水平明顯處于較高水平，提示D-二聚體居高不下對判斷AAD預后具有一定指導價值。此外，AAD發生時主動脈內膜的撕裂將導致組織因子釋放，凝血系統進一步激活，原有凝血、纖維蛋白溶解系統平衡同時被破壞，D-二聚體濃度隨機體凝血系統激活而增加。本研究結果可見，AAD患者D-二聚體濃度明顯高于ACS患者，提示AAD與ACS患者纖維蛋白溶解系統和凝血系統均被激活，但ACS患者其疾病對主動脈影響較小，對機體纖維蛋白溶解、凝血系統影響較小，結果是D-二聚體升高幅度很小，遠遠低于AAD。綜上所述，D-二聚體入院檢測可為AAD和ACS早期鑒別診斷提供可靠的依據。

有研究顯示，D-二聚體濃度如明顯增高，常提示主動脈夾層撕裂的區域較大，其濃度與血流/假腔接觸面積(血栓形成)成比例增高，病變程度、病變的累計范圍也與AAD患者體內D-二聚體濃度呈正相關[7]。鄢韻升等[8]認為，D-二聚體濃度可作為入院AAD患者重要的早期排除指標。AAD死亡病例D-二聚體的濃度往往很高，而存活病例的濃度遠低于前者。結果表明，D-二聚體濃度越高，預示主動脈夾層撕開的區域越廣，患者情況越危重，預后較差，所以D-二聚體濃度高低可對早期入院AAD患者進行較為準確的分型，且也能為預后評估提供有效依據。

我們研究認為，AAD患者早期進行D-二聚體檢測對疾病診斷具有重要意義，其結果顯示陰性對排除AAD診斷提供了幫助。D-二聚體作為重要的篩查指標之—，降低AAD的漏診率，爭取搶救時機，使患者能夠在最危急的關頭得到最有效的救治。D-二聚體檢測為AAD DeBakey分型、患者的預后評估都提供了較為準確的判斷依據。

[1]陸再英.內科學[M].北京:人民衛生出版社，2008:352-355.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社，2005:240-241.

[3]中華醫學會.臨床診療指南:心血管外科學分冊[M].北京:人民衛生出版社，2009:133-139.

[4]KORACEVIC GP. Pragmaticclassification ofthe causes of high D-dimer[J].Am J Emerg Med，2009，27(8):1016.

[5]沈建成.急性腦梗死患者血清D-二聚體水平和高敏C-反應蛋白水平檢測的臨床意義[J].檢驗醫學，2011，26(3):202-203.

[6]WEBER T1，H?GLER S，AUER J，et al.D-dimer in acute aortic dissection[J].Chest，2003，123(5):1375-1378.

[7]HAZUI H，HITOSHI FH，NEGORO N，et al.Simple and useful tests for discriminating between acute aortic dissection of the ascending aorta and acute myocardial infarction in the emergency setting[J].Cire J，2005，69:677-682.

[8]鄢韻升.D-二聚體在主動脈夾層診斷中的作用及研究進展[J].心血管病學進展，2012，33(4):539-540.