出凝血檢驗衛生行業標準與質量改進

彭明婷，李臣賓

(衛生部北京醫院衛生部臨床檢驗中心，北京100730)

出凝血檢驗項目種類繁多，方法各異，其中初篩試驗是臨床最常用的檢測項目之一，確認試驗對疾病診斷發揮決定性作用。做好出凝血檢驗的質量監控和質量改進工作對出血性疾病和血栓性疾病的診斷、治療監測意義重大。衛生部臨床檢驗中心通過分析調查問卷和全國室間質量評價參加實驗室的反饋信息了解到，臨床實驗室在出凝血檢驗項目的方法選擇、性能驗證以及分析前質量控制等方面的問題較突出，擬通過制訂和應用行業標準，逐步達到規范操作、監控質量和改進質量的目的。

一、國家衛生標準委員會臨床檢驗標準專業委員會與衛生行業標準制訂

衛生部臨床檢驗標準專業委員會成立于1996年，2013年12月18日國家衛生和計劃生育委員會文件“國衛法制發[2013]45號”發布通知，將標委會換屆為第七屆國家衛生標準委員會臨床檢驗標準專業委員會，負責臨床實驗室管理(質量、安全、信息等)、臨床檢驗技術(參考系統、參考區間、重要常規檢驗等)和檢驗項目臨床應用等相關標準的制訂。臨床檢驗標準專業委員會秘書處的掛靠單位為衛生部臨床檢驗中心。

二、出凝血檢驗相關衛生行業標準的制/修訂情況

已發布的出凝血檢驗相關行業標準有8項，包括WS/T 406-2012《臨床血液學檢驗常規項目分析質量要求》、WS/T 359-2011《血漿凝固實驗血液標本的采集及處理指南》、WS/T 344-2011《出血時間測定要求》、WS/T 224-2005《血小板計數參考方法》、WS/T 342-2011《紅細胞比容測定參考方法》、WS/T 407-2012《醫療機構內定量檢驗結果的可比性驗證指南》、WS/T 347-2011《血細胞分析的校準指南》和WS/T 220-2002《凝血因子活性測定總則》;待發布1項《D-二聚體定量檢測質量控制指南》;2014年立項修訂1項《血漿凝血因子活性測定》。

三、出凝血檢驗部分衛生行業標準介紹

(一)行業標準WS/T 406-2012《臨床血液學檢驗常規項目分析質量要求》

1.制訂依據和方法 參考美國臨床實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)指南[1-2]，利用全國室間質量評價參加實驗室的室內質控和室間質評數據進行模擬研究，橫向比較其它國家的質量指標，以召開討論會的形式，多次征求檢驗和臨床專家、企業技術專家、認可機構負責人的意見，反復修改經審批后發布。

2.適用范圍 規定了臨床血液學檢驗常規項目(全血細胞計數和凝血試驗)的分析質量要求及驗證方法，適用于使用血液分析儀和血凝儀的臨床實驗室、室間質評機構或體外診斷企業等。

3.該標準規定的凝血實驗分析質量要求(1)批內精密度:以連續檢測結果的變異系數為評價指標，批內精密度應符合表1的要求;(2)日間精密度:以室內質控在控結果的變異系數為評價指標，日間精密度應符合表2的要求;(3)線性(適用于FIB檢測項目):線性回歸方程的斜率在1 ±0.05 范圍內，r≥0.975，在儀器說明書規定的線性范圍內應滿足要求;(4)正確度:以偏倚為評價指標，要求FIB的偏倚≤10%;(5)準確度:以總誤差為評價指標，用相對偏差表示，要求PT≤15.0%、APTT≤15.0%、FIB≤20.0%。

表1 凝血實驗批內精密度要求 (%)

表2 凝血實驗日間精密度要求 (%)

(二)行業標準WS/T 359-2011《血漿凝固實驗血液標本的采集及處理指南》

1.制訂依據和方法 參考CLSI指南[3-4]，結合國內實際情況，根據專家意見反復修改。

2.適用范圍 規定了血漿凝固實驗血液標本的采集及處理要求，適用于采集患者標本和制備血漿用于血漿凝固實驗的機構。

3.主要內容 (1)標本采集:①通常使用真空采血系統采集血液，該系統由無菌采血針、持針器以及加入抗凝劑的真空采血管組成，如由不同制造商提供，應檢查并評價配套使用的效果;如使用一次性塑料注射器，推薦使用注射器的體積≤20 mL;根據采血量、患者年齡以及靜脈粗細程度選用不同型號的針頭。②用于血漿凝固實驗的抗凝劑應為105 ～109 mmol/L(3.1% ～3.2%，通常為3.2%)的枸櫞酸三鈉水合物(Na3C6H5O7·2H2O);血液與枸櫞酸鈉抗凝劑的體積比為9∶1;血細胞比容≥0.55 L/L(55%)時，需對血液中枸櫞酸鹽的終濃度進行調節。③采血過程要求壓脈帶捆扎時間不超過1 min。④在特定情況下，可使用血液采集系統或注射器從血管通路裝置采集血液標本，但應避免肝素污染和標本稀釋。⑤應使用采集的第2管血液用作凝血標本檢測。(2)標本運送:標本采集后應減少運送環節并縮短轉運時間，應由經過培訓的專人負責運送且有制度約束。使用氣動傳輸方式運送標本時，應確認劇烈震蕩、溫度等因素是否對檢測結果產生影響。(3)標本接收:申請單與試管標簽上的信息應一致。從采集標本到實驗室收到標本的時間間隔應符合實驗室的規定。應制定鑒別不合格標本的標準，如標本有凝塊、抗凝劑使用錯誤或采血量不夠(與標示量相差＞10%)時，應拒收標本，如標本不合格，實驗室應立即與臨床聯系，以進一步采取措施。(4)標本處理:將裝有標本的帶蓋試管在規定速度和時間條件下(室溫、1 500×g、不少于15 min)離心，以得到乏血小板血漿(血小板計數＜10×109/L)。離心機應使用甩平式轉頭。標本有溶血時不應使用。使用光學原理的檢測儀器時，當標本有黃疸、脂血或影響光散射強度的干擾物質時，應使用替代方法。每6個月或在離心機維修后，應驗證離心力。(5)標本保存:不同檢測項目的標本保存時間有差異，通常應在標本采集后1 h內分離血漿，4 h內完成檢測。

(三)行業標準《D-二聚體定量檢測的質量控制》(待發布)

1.制訂依據和方法 通過問卷調查和質控物檢測調查，了解D-二聚體檢測現狀及問題，參考CLSI指南[5]，提出質量控制關鍵環節的要求，多次以會議形式征求檢驗專家、臨床醫生和企業技術負責人的意見，反復修改完善后形成此稿。

2.適用范圍 規定了D-二聚體定量檢測的質量控制和性能驗證要求，適用于不同類型的檢測實驗室。

3.主要內容 (1)方法選擇:酶聯免疫分析法檢測結果可靠、敏感性高，可作為其它常規檢測方法的比對標準。微粒凝集定量檢測法是血液凝固分析儀主要采用的檢測方法，操作簡便、快速，可滿足常規和急診標本的檢測要求。半定量乳膠凝集法檢測速度快，適用于高濃度水平D-二聚體檢測(如彌漫性血管內凝血、溶栓治療等)，但不適用于靜脈血栓栓塞癥的排除診斷。床旁檢測可快速得到檢測結果，但應與可靠的檢測方法進行結果比對，不適用于靜脈血栓栓塞癥的排除診斷。(2)性能驗證:檢測系統用于臨床前應進行性能驗證，包括精密度、線性和正確度等;儀器在使用過程中，每年應對性能進行評審，評審不合格時應進行性能驗證。①批內精密度要求:批內精密度以連續檢測結果的變異系數(coefficient of variation，CV)為評價指標，批內精密度應達到試劑廠商說明書的要求，同時至少應符合正常質控品或血漿標本檢測結果CV≤15%和異常質控品或血漿標本檢測結果CV≤10%的要求。②日間精密度要求:日間精密度以室內質控結果的CV為評價指標，日間精密度應達到試劑廠商說明書的要求，同時至少要求CV≤15%;當D-二聚體用于靜脈血栓栓塞癥排除診斷時，臨界值水平檢測結果的日間精密度應≤7.5%。③線性要求:線性回歸方程的斜率在1 ±0.05 范圍內，r≥0.975，在試劑廠商說明書規定的線性范圍內應滿足要求。④校準及正確度驗證:依照廠商說明書規定的程序進行校準，可選擇配套校準物進行校準，也可使用預定標模式進行校準，可使用廠商提供的配套校準物或參加室間質量評價進行正確度驗證。⑤實驗室內部結果可比性:同一機構內使用多個檢測系統時，應盡可能選用同一品牌的檢測系統;實驗室使用同一品牌的多個檢測系統時，應定期進行結果比對(至少半年1次);至少使用20份臨床標本(正常和異常標本各10份)進行比對，高濃度水平標本的比對偏差≤10%，低濃度水平標本的比對偏差≤20%。(3)參考區間及驗證:特定健康人群的D-二聚體結果偏高(如老年人、孕婦和圍產期婦女)，建議單獨建立參考區間并標注于檢驗報告中。驗證參考區間時，至少選擇20名健康個體(男女各半)，采集靜脈血進行檢測，結果超出參考區間的數量不超過10%(2個數據)表示驗證結果符合要求，否則應重新選擇20名健康個體再次進行驗證。確認驗證結果符合要求后，可使用參考區間。(4)D-二聚體檢測結果用于靜脈血栓栓塞癥排除診斷的要求:①驗前概率:依據患者臨床癥狀和體征，臨床醫生應通過標準化的臨床評分規則(如Wells和Geneva評分規則)確定患者發生靜脈血栓栓塞癥的可能性。對于低或中度驗前概率的患者，D-二聚體檢測結果可用于排除靜脈血栓栓塞癥，當患者驗前概率較高時，不適合使用D-二聚體檢測結果進行排除診斷，需進行影像學檢查以明確或排除診斷;②精密度:使用D-二聚體檢測進行靜脈血栓栓塞癥排除診斷時，臨界值水平檢測結果的日間不精密度應≤7.5%;③敏感性和陰性預測值:要求檢測結果在臨界值濃度水平處的敏感性≥97%，陰性預測值≥98%，陰性預測值95%可信區間的下限≥95%;(5)關于靜脈血栓栓塞癥排除診斷的臨界值:建立靜脈血栓栓塞癥排除診斷的臨界值時，被檢測D-二聚體的疑似靜脈血栓栓塞癥患者應同時使用影像學檢查明確或排除診斷，對于排除靜脈血栓栓塞癥的患者，應至少在3個月內對其進行跟蹤隨訪，以確認檢測結果確實為陰性。試劑廠商應提供多中心研究得出的排除診斷臨界值，且該臨界值經產品注冊審批部門批準適用于相應檢測系統，實驗室使用臨界值前宜進行評審。(6)結果報告:D-二聚體定量檢測結果有FIB等量單位(FEU)和D-二聚體單位(DDU)2種報告方式，實驗室宜使用廠商推薦的報告方式，不宜進行不同報告方式的轉換。更換不同種類的試劑后，應注意報告方式、參考區間、排除診斷臨界值等變化，并與臨床進行溝通。靜脈血栓栓塞癥排除診斷臨界值可能與參考區間不相同，當D-二聚體的檢測目的為排除靜脈血栓栓塞癥時，若靜脈血栓栓塞癥排除臨界值與參考區間上限值不同，宜報告臨界值;檢測目的不明確時，建議同時報告參考區間和臨界值。

[1]Clinical and Laboratory Standards Institute.Validation，verification，and quality assurance of automated hematology analyzers[S].H26-A2，CLSI，2010.

[2]Clinical and Laboratory Standards Institute.Protocol for the evaluation，validation，and implementation of coagulometers[S].H57-A，CLSI，2008.

[3]Clinical and Laboratory Standards Institute.Collection，transport，and processing of blood specimens for testing plasma-based coagulation assays[S].H21-A5，CLSI，2008.

[4]Clinical and Laboratory Standards Institute.Procedures for the collection of diagnostic blood specimens by venipuncture[S].H3-A6，CLSI，2007.

[5]Clinical and Laboratory Standards Institute.Quantitative D-dimer for the exclusion of venous thromboembolic disease[S].H59-P，CLSI，2010.