胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出的手術治療

劉艷兵，孫先澤，任 亮，于金河，張利民，胡紅濤

胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出的手術治療

劉艷兵，孫先澤，任 亮，于金河，張利民，胡紅濤

目的 探討胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出的治療方法。方法分析本院2007～2013年收治的38例胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出的患者資料。后凸≤20°采用后路全椎板切除減壓、椎間植骨并Cage融合內固定術（A組，共8例）；后凸＞20°采用后方突出椎間盤摘除、經椎弓根截骨矯形內固定（B組，共30例）。采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分及Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評估患者疼痛和功能改善情況。采用Frankel分級評估患者神經功能狀態。結果所有患者順利完成手術，術后平均隨訪24個月，38例均骨性融合。A組患者術后后凸角度無變化，B組患者后凸角由術前的平均48°，改善為術后25°。2組患者VAS評分和DOI均較術前明顯改善。A組Frankel C級1例恢復到D級，D級7例恢復到E級。B組Frankel C級6例恢復到D級，4例恢復到E級；Frankel D級16例恢復到E級，4例無明顯變化。34例術后神經功能有改善，21例腰背痛癥狀明顯緩解。結論根據患者的身體狀況、后凸的情況選擇合適的手術方式均可獲得滿意的療效。

胸椎；腰椎；脊柱后凸；椎間盤移位；外科手術；治療結果

JSpinal Surg，2015，13（5）：276-279

目前對于胸腰椎后凸畸形，要矯正的后凸角度并沒有明確界定，陳仲強等［1］認為＞20°的后凸畸形應當矯正。本研究將本院2007～2013收治的38例胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出患者依據＞20°和≤20°畸形分為A、B 2組，總結其治療方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2007～2013年手術治療胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出患者38例，其中男28例，女10例，平均年齡56.2歲（52～69歲）。角狀后凸的頂點：T112例，T1218例，L118例。后凸Cobb角平均48°（15°～65°）。L1/L2椎間盤突出6例，L2/L3椎間盤突出24例，L3/L4椎間盤突出8例，病史平均3年（1個月～30年）。

1.2 基礎疾病

術前常規檢查：血尿便常規，肝腎功能，血糖，凝血功能，心電圖及心臟、下肢、頸部血管彩超，影像學資料檢查（X線片，CT，MRI），38例患者中有基礎疾病者25例，部分患者存在1種以上伴發疾病，其中糖尿病4例，冠心病6例，高血壓病18例，慢性阻塞性肺部疾病1例，腦血管疾患1例。

1.3 手術方法

A組（后凸Cobb≤20°，8例）行后路全椎板切除減壓、椎間植骨并Cage融合內固定術，俯臥位，常規顯露手術節段，椎弓根釘固定、全椎板減壓、椎體間或后外側融合。

B組（后凸＞20°，30例）突出椎間盤和后凸分開處理，后方突出椎間盤摘除、經椎弓根截骨矯形內固定，術中脊髓監測。患者俯臥位，后正中切口，切除相應節段的棘突與椎板以及小關節突，從兩側骨膜下剝離顯露前方椎體側面，摘除突出的椎間盤、切除需矯形節段的椎間盤，同時從脊髓兩側楔形切除椎間隙上位椎體的下部及下位椎體的上部，后外側植骨。部分病例截骨閉合時脊髓監測異常，截骨部位的位移和局部脊髓皺褶形成壓迫，為避免損傷脊髓，椎體間給予欽網植骨。

1.4 術后評價

術前及末次隨訪時均行腰椎正側位及動力位X線片檢查判斷融合情況。采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分［2］及Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）［3］評估患者疼痛和功能改善情況。采用Frankel分級［4］評估患者神經功能狀態。

1.5 統計學分析

應用SPSS 14.0軟件包進行統計分析。數據以ˉx±s表示，術前術后數據比較采用t檢驗或近似t'檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者術后平均隨訪時間24個月（6～38個月），均骨性融合。A組患者術后后凸角度無變化，B組患者后凸角由術前的平均48°，改善為術后25°。A組患者術中出血量（300.0±32.5）mL，手術時間（145.0±20.4）min。B組患者術中出血量（1500.0±48.4）mL，手術時間（180.0±30.0）min。A組未發生嚴重并發癥。B組氣胸1例，經非手術治療自愈；肋間神經損傷1例；腦脊液漏1例，術中修補、傷口分層連續縫合，引流管保留1周后拔管，管口處皮膚縫合，傷口愈合好。2組患者VAS評分和DOI均較術前明顯改善（見表1）。A組Frankel C級1例恢復到D級，D級7例恢復到E級。B組Frankel C 級6例恢復到D級，4例恢復到E級；Frankel D級16例恢復到E級，4例無明顯變化。A組2例患者術前有腰背痛者，末次隨訪時無明顯緩解，考慮與胸腰椎后凸畸形未矯正有關。B組23例術前有腰背痛，12例腰背痛消失、9例明顯減輕，1例減輕、1例無緩解，結果表明減壓矯形更能緩解患者的腰背部疼痛，而單純減壓固定僅能緩解下肢癥狀，對于腰背疼痛緩解無效，甚至長期的后凸畸形會導致新的腰背部疼痛出現。

特殊病例1例，因胸腰椎后凸畸形伴L2/L3椎間盤突出、雙下肢不全癱入院，入院后患者左下肢不全癱，右下肢各肌群肌力Ⅴ級，但2 d后很快出現右下肢不全癱，完善檢查后行胸腰段后路經T12、L1椎弓根截骨矯形、欽網置入、L2/L3椎間盤切除減壓、后外側植骨，T9～L4椎弓根釘固定融合術，因其患有慢性阻塞性肺部疾病20余年且胸腰段后凸畸形影響其心肺功能，術后喚醒困難轉入呼吸科重癥病房監護，經2 d調整病情平穩。典型病例影像學資料見圖1，2。

表1 2組患者臨床結果Tab.1 Clinical data of 2 groups

圖1 A組典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學資料Fig.2 Radiologic data of typical case in group B

3 討 論

胸腰段后凸畸形的病因主要有先天性脊柱畸形、脊柱結核椎體破壞、胸腰段脊柱骨折、老年性脊柱后凸、椎體腫瘤、軟骨發育不全等［5］，本研究的患者主要為先天性和胸腰段陳舊性骨折后凸畸形。由于長期胸腰段后凸，為維持重心的平衡，需要代償性改變脊柱的曲度甚至髖部和膝部的位置，其中最主要是通過腰椎的前凸加大來實現，雖然腰椎這一顯著的前凸代償維持了脊柱的平衡，但也大大改變了腰椎的承載方式，同時也增加了患者的不適癥狀，常需手術治療來改善患者的不適癥狀。

3.1 胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出的特點

胸腰段后凸畸形所造成的成角或短弧形后凸畸形使損傷平面以上軀體的重心更趨前移，必將進一步加重后凸畸形，從而導致腰椎過度前凸及椎體向后方滑移，尤其在上腰椎更為明顯，可能是引發腰背疼痛的重要原因之一，矯正胸腰段后凸畸形可減小腰椎的過度前凸和椎體滑移傾向，可明顯減輕患者的腰背疼痛。

胸腰椎后凸畸形除表現為慢性腰背部疼痛外，還使高位腰椎椎管容量減小，行經其中的硬膜囊內神經纖維數量增多，若發生椎間盤突出，往往造成多根神經受累，常表現為定位模糊的疼痛、肌力減弱、感覺障礙、腱反射異常，較下位腰椎間盤突出更易出現二便功能受損［6］。后凸和腰前凸交界處椎間盤易退變突出，胸腰椎后凸加速鄰近節段退變，退變又加重后凸，惡性循環，引起腰腿痛。

3.2 胸腰椎后凸合并椎間盤突出的治療

影響手術方式選擇的主要因素：患者的身體狀況、后凸程度、脊髓變形的程度、影像學檢查結果、外科醫生的經驗，其中影像學結果是手術方式選擇的重要標準［7］。對于單純高位椎間盤突出目前多見的手術方式有后路椎板間孔開窗髓核摘除術，后路椎板減壓椎間融合術、后路經椎間孔減壓椎間融合術，前路椎間盤切除植骨融合欽板內固定術［8］。對于胸腰段后凸畸形的治療，陳仲強等［1］認為＞20°的陳舊性胸腰段創傷性后凸畸形應行矯正，前后方聯合截骨適合多種畸形的矯正；單純后凸畸形＜45°的可采用經椎弓根椎體截骨，后凸畸形＜45°合并椎管內突出物的可采用經關節突椎體間隙截骨；對非僵硬性畸形，根據情況采用后方或前方松解、矯形、固定、融合。

對于胸腰椎后凸畸形合并椎間盤突出的手術方案尚無統一標準，目前參考胸腰椎后凸畸形的手術指征及高位椎間盤突出癥的手術方法。原則上高位椎間盤突出一旦確診建議早期手術治療，再考慮胸腰段后凸畸形是否需矯形，本研究中A組的腰背痛無明顯緩解，推測胸腰段后凸畸形繼發的腰椎過度前凸是引起患者腰背痛的一個重要的潛在因素，在治療上不應只注重局部的減壓，而應同時盡可能地恢復脊柱的正常序列。

本研究B組中有1例術中螺釘把持力弱，給予椎弓根釘道內使用骨水泥，術后隨訪療效較好，且目前已經有可注射骨水泥椎弓根螺釘。1例由于患者個人原因，綜合考慮患者后凸角度后（A組，22°），同意暫不矯形，單純給予L2/L3椎間盤摘除植骨融合內固定術，術后患者下肢疼痛明顯緩解，術后0.5年復查腰背部疼痛無明顯緩解，考慮后凸畸形未矯正所致。

3.3 手術技巧

在手術中要注意保護關節突、棘上韌帶，有學者認為手術操作對小關節、關節囊、后方韌帶復合體的損傷會導致鄰近節段退變的發生率增加［9］。

手術減壓、融合是關鍵，本研究摘除突出的椎間盤后椎間隙均植骨。也有報道椎間隙不做融合，僅對側椎板間和關節突間植骨，避免對神經根及硬膜囊牽拉所致的并發癥［10］。

由于高位腰神經根出硬膜囊后在椎管內走行距離較短，而且位置深而固定，使得神經根不易牽拉開，用力過大容易造成神經損傷，因此后方手術入路需切除一側的小關節突［11］，隨著脊柱微創技術的進步，本研究鑒借內鏡下見到的一些解剖結構，用于開放手術中，如松解神經根時位于神經根肩前方與椎弓根下內側壁之間有1條韌帶，切斷后韌帶后神經根的活動度增大，有利于減壓和植骨。

手術體會：顯露時盡量減少對后方韌帶復合體的損傷，如近端椎體棘突保留上半部分，棘上、棘間韌帶保留，近端椎弓根釘處關節突關節囊保留；進釘點稍偏外一些，可減少椎弓根釘擰入時上關節突膨脹，降低關節突關節損傷所致的術后疼痛。由于隨訪時間短，A組病例遠期后凸鄰近節段是否加重導致再次手術需繼續觀察。

綜上所述，胸腰椎后凸并鄰近腰椎椎間盤突出的手術方式選擇，如果無明顯手術禁忌證，后凸畸形達到矯形要求，優先考慮突出椎間盤摘除減壓、矯形治療；對于患者無明顯腰痛、僅下肢根性癥狀，后凸畸形＜20°，鄰近椎間盤退變輕，可考慮單純椎間盤摘除、融合內固定。

［1］陳仲強，李危石，郭昭慶，等.胸腰段陳舊骨折繼發后凸畸形的外科治療［J］.中華外科雜志，2005，43（4）：201-204.

［2］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.JRheumatol，1982，9（5）：768-769.

［3］Fairbank JC，Couper J，Davies JB，etal.The Oswestry low back pain disability questionnaire［J］.Physiotherapy，1980，66（8）：271-273.

［4］Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in the initialmanagement of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.I［J］.Paraplegia，1969，7（3）：179-192.

［5］Betz RR.Kyphosis of the thoracic and thoracolumbar spine in the pediatric patient：normal sagittal parameters and scope of the problem［J］.Instr Course Lect，2004，53：479-484.

［6］IwasakiM，Akino M，Hida K，et al.Clinical and radiographic characteristics of upper lumbar disc herniation：ten-year microsurgical experience［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2011，51（6）：423-426.

［7］Kim DS，Lee JK，Jang JW，et al.Clinical features and treatments of upper lumbar disc herniations［J］.J Korean Neurosurg Soc，2010，48（2）：119-124.

［8］于鐵森，苗會玲，靳憲輝，等.前路減壓植骨內固定治療胸腰段椎間盤突出癥［J］.臨床骨科雜志，2013，16（4）：387-388.

［9］Molz FJ，Partin JI，Kirkpatrick JS.The acute effects of posterior fusion instrumentation on kinematics and intradiscal pressure of the human lumbar spine［J］.J Spinal Disord Tech，2003，16（2）：171-179.

［10］李增春，燕好軍，韓健.高位腰椎間盤突出癥的診斷與治療［J］.中國矯形外科雜志，1998，5（3）：206-207.

［11］申勇，曹俊明，楊大龍，等.高位腰椎間盤突出癥的手術治療［J］.中國脊柱脊髓志，2008，18（7）：498-501.

Surgical treatment of thoracolumbar kyphosis w ith lumbar disc herniation

LIU Yan-bing，SUN Xian-ze，REN Liang，YU Jin-he，ZHANG Li-min，HU Hong-tao.Department of Spinal Surgery，Third Hospital of Shijiazhuang，Shijiazhuang 050011，Hebei，China

Objective To evaluate the surgicalapproaches for the kyphosis of thoracolumbarwith disc herniation.M ethodFrom 2007 to 2013，38 patients suffering from kyphosis of thoracolumbar with disc herniation were treated with surgical procedures.Group A（kyphosis Cobb's angle≤20°，8 cases）received posterior laminectomy for decompression and lumbar interbody fusion.Group B（kyphosis Cobb's angle＞20°，30 cases）received posterior diskectomy，osteotomy and internal fixation with pedicle.Visual analogue scale（VAS）score and Oswestry disability index（ODI）were used to evaluate the pain and functional improvement of patients.Function of spinal cord was evaluated by Frankel classification.ResultAll cases were followed up for 6-38 months（average 24 months）.All patients achieved bone fusion.The Cobb's angle of Group A showed no change after operation，and the Cobb's angle of Group B was 25°in average postoperation，which improved markedly than preoperation（48°in average）.VAS score and ODI of 2 groups were markedly improved than that before operation.In Group A，1 case of Frankel C grade improved to D grade，7 cases of D grade improved to E grade.In group B，6 cases of Frankel C grade improved to D grade，4 cases of C grade improved to E grade，16 cases of D grade improved to E grade.Function of spinal cord recovered partly in 34 cases，Back pain was relieved significantly in 21cases.ConclusionIt is necessary to evaluate each case individually.The achievement of better clinical results depends on the selection of suitable surgical treatment for the patient.

Thoracic vertebrae；Lumbar vertebrae；Kyphosis；Intervertebral disc displacement；Surgical procedures，operative；Treatment outcome

R 682.3

A

1672-2957（2015）05-0276-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.005

2014-11-10）

（本文編輯 于 倩）

劉艷兵（1979—），碩士，主治醫師

050011河北，石家莊市第三醫院脊柱外科

孫先澤 13331396269@163.com