后路病灶清除植骨融合內固定術治療腰椎結核

陳 林，程 軍，李 波，熊小江，廖乙名，占方彪

后路病灶清除植骨融合內固定術治療腰椎結核

陳 林，程 軍，李 波，熊小江，廖乙名，占方彪

目的 探討腰椎結核行一期后路病灶清除植骨融合內固定術的臨床療效。方法2009年5月～2012年6月，采用一期后路病灶清除植骨融合內固定術治療42例腰椎結核患者。其中L1椎體8例，L2椎體9例，L3椎體10例，L4椎體27例，L5椎體20例；累及單節段17例，雙節段18例，3個節段7例。37例患者伴有椎旁膿腫，15例伴有不同程度的硬脊膜和/或神經根受壓癥狀。按Frankel分級C級2例，D級13例，E級27例；所有患者術前均經過≥2周抗結核治療。結果術后平均隨訪2年，3例復發，其余病例術后6.5個月行X線片檢查，顯示椎間植骨融合，融合率為92.9％（39/42）。術后神經癥狀均獲得明顯恢復，無嚴重并發癥。結論后路一期行病灶清除植骨融合內固定術治療腰椎結核有利于恢復脊柱穩定性，減小手術創傷，提高植骨融合率。

腰椎；結核，脊柱；清創術；骨移植；脊柱融合術；內固定器

JSpinal Surg，2015，13（5）：272-275

脊柱結核在骨關節結核中發生率最高，其中以腰椎結核多見。近年來，脊柱結核的發生率也逐年上升，且老年的發生率升高更明顯［1］，傳統脊柱結核行前路或前后路聯合手術治療，單純一期后路手術技術的應用使脊柱結核的診治取得較大的進步。本院2009年5月～2012年6月采用后路一期病灶清除植骨融合內固定術治療腰椎結核患者42例，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者42例，男24例，女18例；年齡16～75歲，平均41歲。病程1個月～3年，平均9個月。所有患者均經X線片、CT及MRI檢查診斷為腰椎結核，影像學表現為椎體骨質破壞、塌陷，椎間隙破壞變窄、消失，椎管不同程度的壓迫，后凸畸形或椎旁膿腫，不伴有遠處膿腫。其中累及L1椎體8例，L2椎體9例，L3椎體10例，L4椎體27例，L5椎體20例，累及骸椎7例。累及單節段17例，雙節段18例，3個節段7例。15例伴有不同程度的硬脊膜和/或神經根受壓癥狀，按Frankel分級［2］C級2例，D 級13例，E級27例。血沉為2～118 mm/h，平均57 mm/h，其中8例血沉＞100 mm/h。所有病例排除活動性肺結核和遠處流注膿腫。術后病檢均證實為脊柱結核。

1.2 術前準備

所有患者術前均予以＞2周的正規抗結核（利福平，異煙腆，乙胺丁醇，鏈霉素）治療，加強營養、臥床休息，糾正貧血和低蛋白血癥，肝腎功能基本正常，血沉下降即可行手術治療。所有患者完善X線片、CT及MRI檢查。

1.3 手術步驟

患者全身靜脈麻醉下氣管插管，取俯臥位，以患椎為中心，選擇正中切口，顯露患椎及上下相鄰的1或2個正常棘突、雙側椎板及關節突。根據病灶節段長短，在C形臂X線機透視指導下在雙側鄰近1或2個正常椎置入椎弓根釘，根據病灶節段切除棘突及椎板，打開椎管，將神經根及硬脊膜與病灶組織分離并牽開保護。術中見干酪樣壞死物，黃色膿液溢出及死骨形成，徹底清除病灶區膿液、干酪樣壞死物、死骨及壞死的椎間盤組織，充分減壓，松解神經根及硬脊膜。修整上下椎體保留骨質，準備植骨床，選擇合適欽網，將椎板或棘突骨質混合2g鏈霉素填入欽網，牽開神經根及硬脊膜，側方將欽網放置于植骨床，安裝連接棒加壓固定。將剩余松質骨經左右側后方填于欽網周圍，增加病灶區植骨量。沖洗止血后放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術后處理

術后對癥止痛、輸血、脫水、營養支持、抗結核等治療，觀察傷口及引流情況，引流量＜50mL/h時拔除引流管，臥床休息2周后腰圍或支具保護下下床。術后常規抗結核治療12～18個月，每月復查肝腎功、白蛋白、血沉及C反應蛋白，每3個月復查腰椎X線片直至骨性愈合。患者結核中毒癥狀消失，血沉或C反應蛋白正常3次，影像學提示植骨融合，已恢復患病前生活能力可停用結核藥物，脊柱結核達到臨床愈合。

2 結 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為6個月～4年，平均2年。術后2例患者傷口愈合欠佳，經換藥后愈合拆線；其余患者切口愈合良好。3例患者在術后4個月～1年復發，1例調整結核藥物后行非手術治療恢復良好；2例再次行前路病灶清除，取骼骨植骨，術后恢復良好；其余病例未見復發，術后6～10個月隨訪行X線檢查證實植骨融合，平均融合時間為7.5個月，融合率為92.9％（39/42）。術前有15例患者伴有神經癥狀，術后神經恢復至Frankel E級。術后2例長節段患者出現足背伸功能障礙，術后3～5個月均恢復。典型病例影像學資料見圖1。

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of typical case

3 討 論

3.1 腰椎結核的特點

腰椎結核多侵犯椎體前中部，與其血供豐富有關［3］，其感染均為結核桿菌經血循環從肺部播散而來，椎旁Baston靜脈叢是結核桿菌向椎體播散的最主要途徑［4］。腰椎發病隱匿、緩慢，早期不易被發現。本組患者腰部疼痛及活動受限為主要表現，較少出現潮熱、盜汗等結核中毒癥狀。早期腰椎結核X線片無典型表現，有時CT表現也不明顯，MRI則表現為單個椎體或相鄰2個椎體邊緣條狀或片狀長T1、T2異常信號，椎體形態正常，椎間隙不狹窄，椎間盤信號正常或T2加權像上結構異常，呈不均勻高信號。MRI可比X線及CT提前4～6個月發現結核病灶，中晚期腰椎結核X線上有典型的表現，CT可發現病灶破壞范圍及死骨情況，MRI能準確的反映硬脊膜受壓方向、程度及原因［5］。腰椎結核骨質破壞嚴重，引起病理性骨折，逐漸出現后凸畸形，死骨塊無明顯壓力，而椎旁膿腫及炎性肉芽組織漸進性壓迫硬脊膜或神經根［6］。本組15例有神經癥狀患者，術中均發現壓迫硬脊膜或神經根為炎性肉芽組織或膿腫。

3.2 腰椎結核手術時機及手術適應證

傳統腰椎結核手術時機為術前抗結核治療2～4周，血沉＜60mm/h，體溫＜38℃，血紅蛋白＞100 g/L［7］。此時行手術減少了術后傷口不愈合率及結核復發率。本組患者術前均抗結核治＞2周，體溫＜38°，肝腎功能基本正常，血沉呈下降趨勢。傷口不愈合率為4.76％，復發率為7.14％。血沉＜60 mm/h只是相對概念，本組5例患者抗結合治療后術前血沉＞100 mm/h，術后均獲良好手術療效，無復發，表明血沉高并不是腰椎結核手術時機的禁忌。手術患者應排除活動性肺結核。腰椎結核手術目的為徹底清除結核病灶，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩定性。本研究總結腰椎結核手術適應證為：①抗結核治療無效，病灶繼續形成及增大者；②較大的膿腔或大量死骨形成，經久不愈的竇道；③出現脊髓、馬尾神經、神經根受壓表現者；④椎體嚴重破壞、坍陷，脊柱不穩及畸形，劇烈疼痛者。本組病例均滿足以上手術適應證，手術治療后均獲良好療效。

3.3 腰椎結核后路手術的優勢

腰椎結核手術的的目的是徹底清除結核病灶，恢復脊柱高度，重建脊柱穩定性，提高患者生活質量［8-9］。前路病灶清除、后路釘棒內固定術是腰椎結核的經典手術方式，可顯露充分，徹底清除病灶；但其有創傷大，顯露范圍寬，鄰近重要神經、血管較多，術中出血較多，手術時間長，植骨塊易吸收壞死等缺點［10］。文獻［11］報道，后路病灶清除、植骨融合內固定術與前后路聯合手術治療腰椎結核均可獲得良好的治療效果。單純后路手術在同樣的臨床療效下還具有以下優勢：①后路解剖結構簡單，顯露時間短，出血量少，創傷小，并發癥少，易于操作及術后早期活動；②雙側小關節及脊柱后柱破壞小，對穩定性影響小，三柱固定可早期活動，降低內固定松動率［12］；③后路減壓充分，對神經根及硬脊膜壓迫可行360°減壓；④植骨范圍廣，除前中柱欽網內或植骨塊植骨外，后外側雙側小關節亦行植骨，提高融合率，減少畸形復發或丟失［13-14］；⑤降低前路腹膜外或腹膜腔感染率。但是后路手術也存在前方病灶顯露不徹底，術中可能損傷前方血管、神經根及硬脊膜等缺點。王錫陽等［15］報道單純后路手術對前方較大椎旁膿腫清除受限，建議采取前路清除病灶。本組前方較大膿腫病例，采取術中切開膿腔吸盡膿液，雙氧水及生理鹽水沖洗膿腔等措施，術后0.5年隨訪彩超未見膿腔殘留，無死腔形成及結核復發。

對于累及3個椎體且破壞明顯的患者，不宜采用后路手術，建議行前路病灶清除、后路固定。楊曦等［16］報道＞2個神經根出路范圍時植骨比較困難，易發生塌陷，造成矯形角度的丟失，不適宜做后路手術，而應選擇前路或前后聯合入路。本組3例患者結核累及3個椎體，骨質破壞嚴重，病灶清除后植骨范圍＞2個神經根出路，仍采取后路欽網植骨，神經根牽拉過度，術后出現神經牽拉損傷引起失神經癥狀，后期經營養神經等對癥處理均獲得恢復。且本組患者為減少放置較粗欽網而過度牽拉神經根引起醫源性神經損傷，故在術中采用直徑較小的欽網，其置入過程中相對減少對神經的牽拉，間接降低神經損傷程度，且為了增加植骨融合率，將松質骨填入欽網周圍間隙，增加植骨量。術后隨訪，本組患者植骨融合率達92.9％（39/42）。

3.4 腰椎結核后路手術并發癥及預防

圍手術期并發癥的產生與患者全身情況差，手術時局部病灶清除不徹底，局部病灶血藥濃度低，引流欠通暢，止血不徹底，凝血功能差，早期頻繁活動等有關系。本組患者手術后出現腹脹6例，麻痹性腸梗阻1例，便秘3例。與手術麻醉及術后臥床休息致使腸蠕動減慢、電解質紊亂等有關。2例患者出現神經根激惹征，可能與死骨及冷膿腫刺激神經根、術中器械刺激神經根、神經根長時間牽拉有關。圍手術期全身營養支持、維持電解質平衡，仔細手術操作等可明顯減低相關并發癥發生率。

晚期并發癥包括：①內固定松動、斷裂、拔出等。本組3例患者在隨訪期內植骨未融合，但未見內固定斷裂及拔出。脊柱結核患者椎體發生骨質疏松、病變浸蝕及病灶清除等嚴重影響椎弓根釘的穩定性，是出現內固定松動、斷裂的原因。②后凸畸形矯正丟失。本組3例復發患者后期畸形矯正丟失，主要由骨質疏松、植骨塊坍陷吸收、椎間盤變性壞死引起。③結核復發。術后結核復發是影響手術療效的重要原因，可導致癥狀加重或脊柱穩定性破壞。有學者報道在規律全程抗結核治療后，隨訪5～10年，其復發率為2％～5％；如果不規律服藥或不服藥，術后復發率更高、復發時間更早。規律抗結核用藥是預防術后結核復發的重要基礎［17］。

綜上所述，全身抗結核、營養支持、提高免疫力是治療腰椎結核的主要方式，手術只是輔助治療。后路病灶清除植骨融合內固定術因其與前后聯合手術療效相同，但優勢明顯，現逐漸成為治療腰椎結核的主要手術方式。

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Posterior debridement and interbody bone grafting fusion combined w ith internal fixation in treatment of lumbar tuberculosis

CHEN Lin，CHENG Jun，LI Bo，XIONG Xiao-jiang，LIAO Yi-ming，ZHAN Fang-biao.Department of Orthopaedics，Chongqing Three Gorges Central Hospital，Chongqing 404000，China

Objective To evaluate the clinical efficacy of posterior debridement，interbody bone grafting fusion and internal fixation in the treatment of the lumbar tuberculosis.M ethods A consecutive series of 42 cases of lumbar tuberculosis from May 2009 to June 2012 were studied retrospectively.All the patients who under posterior debridement，interbody bone grafting fusion，internal fixation were evaluated.There were 8 cases of L1，9 cases of L2，10 cases of L3，27 cases of L4and 20 cases of L5.Besides，there were 37 cases with paraspinal abscess and 15 cases with deficit of spinal nerve.According to Frankel grade，there were 2 cases of C grade，13 cases of D grade，27 cases of E grade.All the patients were administrated to antituberculosis therapy over 2 weeks preoperatively.ResultsThe all follow up were performed in an average of 2 years postoperation，including 3 cases recurrence.Spinal solid fusion at the interface between graft and adjacent vertebral bodies was shown radiologically inmean 6.5months after surgery，and the rate of fusion was92.9％（39/42）.All the neurological deficit recovered without serious complication.ConclusionPosterior debridement，interbody bone grafting fusion，internal fixation are effective treatments for lumbar tuberculosis，and can reconstruct stability of spine.It could reduce the trauma of operation and improve fusion rate.

Lumbar vertebrae；Tuberculosis，spinal；Debridement；Bone transplantation；Spinal fusion；Internal fixators

R 529.23

A

1672-2957（2015）05-0272-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.004

2014-10-23）

（本文編輯 于 倩）

陳林（1985—），碩士，主治醫師

404000重慶，重慶三峽中心醫院骨科