對老年期認知功能障礙患者實施走失風險管理的效果觀察＊

祝小丹

（廣東省佛山市第一人民醫院，廣東 佛山 528000）

認知障礙泛指各種原因導致的不同程度的認知功能損害，從輕度認知功能損害到癡呆[1]。老年認知功能障礙患者的走失行為是指在日常生活中患者不能確認自己的位置，不能找到目的地或起始地點的位置，而迷途不返或下落不明，給自己帶來安全威脅的狀態[2]。對我院2008年7月至2013年12月不良事件進行回顧性分析，認知功能障礙患者走失10例，其中院內走失9例（包括同樓層間走失不能返回原位5例，外出檢查致院內走失4例），院外走失1例（走失約6小時后被找回，為最嚴重的走失）。自2014年1月始應用PDCA循環對認知功能障礙患者采取走失風險管理，采取有效措施改善患者認知能力，提高醫護人員走失防范意識，降低患者住院期間走失發生率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月至2014年12月收治確診為阿爾茨海默病 (Alzheimer's disease,AD)的老年患者2 380例，所有患者符合中華醫學會的中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3)的AD診斷標準[3]。其中1 080例患者為2014年1月實施PDCA循環管理前入院，設為對照組，其中男650例，女430例，平均病程（18.64±7.9）天；年齡（76.09±5.63）歲。住院期間簡易智能狀態量表（MMSE）評分為（6.23±3.26）分。1 300例為實施PDCA循環管理后入院，設為試驗組。其中男879例，女421例，平均病程（19.31±7.54）天；年齡（77.24±6.54）歲，MMSE評分為（6.03±4.36）分。兩組患者入院時人口學特征及病情輕重對比差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 計劃(Plan)

1.2.1.1 分析現狀，找出問題 對全院臨床護士認知功能障礙疾病知識、患者認知能力評估知識、走失防范意識進行橫斷面調查，通過發放問卷調查表及現場考核。結果：除神經內科外，大部分科室沒有認知功能障礙評估量表。對新入院患者未進行認知功能評估；護士不掌握認知功能障礙患者的評估方法；護士對認知功能障礙患者防走失意識不強；預防走失制度與流程欠完善；風險評估及上報系統欠完善。

1.2.1.2 分析走失因素 成立項目組，成員有護理部主任、安全質量委員會負責人、老年?？谱o士、認知篩查護士、老年患者分布較多科室的護士長。對走失進行RCA（根本原因）分析。

1.2.1.3 確定要因 將護士不知曉認知功能障礙患者的評估方法；患者入院時未能及早甄別出認知功能障礙或疑似認知功能障礙；預防認知功能障礙患者走失制度及流程建立不完善；風險評估及上報系統欠完善；疾病本身的原因確定為患者走失的根本原因。

1.2.1.4 計劃實施 對≥65歲患者并疑似有認知缺損，如阿茨海默病、腦發育不全、嚴重腦外傷后遺癥、腦血管意外后遺癥、腦復蘇后遺癥等患者入院時進行認知功能評估。選用評估工具：簡易智能測試量表（AMT）、MMSE、畫鐘測試評估量表。由責任護士評估，組長把關。以點帶面循序漸進開展：先從老年患者分布多的重點科室開展再到全院普通科室。發現認知功能障礙患者或疑似認知功能障礙患者請會診或轉神經科?？浦委?，并采取走失防護措施。落實防走失關鍵環節，患者佩戴特殊標識，如手腕帶、黃手環（全國癡呆患者統一標識）。穿橙色病號服，戴防走失警示牌。病區門夜間嚴格實行門禁管理。盡量安排患者住靠護士站的病房，便于巡視觀察。醫護、護護、護患及家屬間做到班班交接。要求24 h留專人陪護，最好是患者親屬[4]。建立制度及流程，制定認知功能障礙患者防走失管理集束，制定個性化護理措施，認知功能障礙患者實施3R［Reminiscence（往事記憶提?。eality（記憶空間定位）、Remotivation（記憶再激發）培訓及生活自理能力訓練，如訓練患者進食、穿衣、洗浴、大小便等及移動活動訓練，包括步行、輪椅操作、床上移動、上下樓梯訓練。

1.2.2 執行(Do) 執行制定的措施計劃采用理論授課，操作示范及個案查房等形式對小組成員、聯絡員及護士長進行培訓并進行考核。內容包括認知障礙相關知識、篩查工具。

1.2.3 檢查（Check）

1.2.3.1 總結執行計劃的結果，明確效果，找出問題，評估執行是否嚴格及結果是否符合預期目標。

1.2.3.2 制定督查計劃表（督查時間、內容、負責督查人及科室），要求每月到臨床科室督查一次，檢查計劃落實情況，發現存在問題，制定對策，進行持續質量改進。

1.2.4 改善處理（Action） 對檢查的結果進行處理，對于沒有解決的問題，進入下一個PDCA循環中去解決。

1.2.5 風險評估與上報標準

1.2.5.1 認知功能評估結果判斷標準[5]簡易智能測試量表（AMT）：≤7 分為認知受損；簡易智能狀態檢查（MMSE）：16～21分輕度認知障礙，10～15分中度認知障礙，3～9分重度認知障礙名，低于3分極重度認知障礙（注：文盲17≤分，小學≤20分，初中及以上文化≤24分）；畫鐘測試：總分≤2分，為認知功能障礙。

1.2.5.2 認知功能障礙走失風險上報標準 AMT判定為認知受損；MMSE判定為認知障礙；畫鐘測試總分≤2分。根據以上評估結果，任意一項有問題及時上報。

1.3 統計學分析 采用SPSS17.0軟件包進行統計學處理，卡方檢驗比較兩組患者走失風險評估率及走失發生率，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者走失風險評估陽性率，及住院期走失發生率比較見表1。

表1 兩組患者走失風險評估陽性率（%）

3 討論

PDCA循環法是管理學中的一個通用模型,它是全面質量管理所應遵循的科學程序，全面質量管理活動的全部過程,就是質量計劃的制訂和組織實現的過程,這個過程就是按照PDCA循環不停頓地周而復始地運轉[6]。認知功能障礙患者是臨床病房發生走失意外的高危人群，目前認為，老年認知功能障礙患者走失行為主要為視空間定向和導航障礙及尋路能力障礙引起[7]。住院期間發生走失，加重醫務人員的工作負擔，甚至可能承擔賠償責任，造成醫療費用的損失，增加醫療糾紛[3]。應用PDCA循環法對老年期認知功能障礙患者的走失風險管理進行全方面探討，分析走失的原因，確定要因，找出主要問題，針對老年認知功能障礙患者走失原因，制定相應措施。通過PDCA循環法的管理能及早甄別出認知功能障礙或疑似認知功能障礙患者，對具有高危走失風險的患者進行強化管理，采取有效的應對措施，通過定期督導檢查，并對結果進行成效分析和評價，將存在的問題及時反饋，并制定整改計劃，并將存在問題轉入下一循環去解決[8]。通過PDCA循環法，護士對老年認知功能障礙患者走失風險評估陽性率明顯增高，患者走失發生率明顯降（P＜0.01）。通過PDCA循環法不斷完善的良性循環，鞏固落實防走失措施,并提高護理人員的專業知識及走失風險防控能力，從而獲得高效高質的臨床護理成果[9]。

〔1〕 丁新生，董海蓉，皇麗麗.應重視輕度認知障礙的防治工作[J].中華醫學雜志,2012,92(3):145-146.

〔2〕 陳妮，張彩華.老年癡呆患者走失行為的研究進展[J].護理學雜志，2013，28(1):88-91.

〔3〕 古秀容，何云琴，任莎莎.老年癡呆患者的護理進展[J].基層醫學論壇,2013，(6):791-793.

〔4〕 孫淑賢.自制護理標識在老年性癡呆住院患者安全管理中的應用 [J].護士進修雜志,2014，29(2)：117-118.

〔5〕 伍少玲，燕鐵斌.易智力測試量表的效度及信度研究[J].中華物理醫學與康復雜志，2003,25(3):140-142.

〔6〕 孫蘭花,孫蘭,陳立萍.應用PDCA循環對CRRT非計劃性下機實施干預管理的效果探討[J].護士進修雜志，2013，28（7）：595-596.

〔7〕 鄭凱蘭,董杰，于翠香.住院患者走失的高危因素及對策[J].當代護士(?？瓢?,2011，(11)：177-178.

〔8〕 施素華，孔悅，梁萌，等.運用PDCA循環法提高血液透析護士對內瘺疑難問題的處理能力[J].中華護理雜志，2014，49（8）：1001-1004.

〔9〕 聶玉平，羅青.細節管理在預防神經外科患者走失中的應用[J].護理學報，2012，9（9）：77-79.