護理干預對乳腺癌改良根治術(shù)后患者自我形象紊亂的影響＊

賈辛婕 王 晴 劉 紅 張志娟

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津300060）

乳腺癌患者因手術(shù)而導致乳房的缺失，給患者帶來的不僅僅是身體上的缺陷，更多的是心理上的壓力和心理健康問題，使患者產(chǎn)生孤獨、焦慮、恐懼、絕望、人際交往障礙、自我價值和自尊心降低、不敢面對身體外觀形象改變的現(xiàn)實，從而導致自我形象紊亂的發(fā)生，這些心理問題導致了不良心理和病理生理之間的惡性循環(huán)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。我國對乳腺癌患者的系統(tǒng)、全程的護理干預還處于探索階段，且由于地域和文化的差異，國外對乳腺癌患者自我形象的研究結(jié)果并不一定符合我國情況。因此，探討科學的、有效的、符合我國國情的護理干預措施，以提高乳腺癌患者自我形象水平，進而提高其生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年6月至2014年6月在天津腫瘤醫(yī)院乳腺科住院的乳腺癌患者為研究對象。入組標準：年齡在18歲以上；小學文化程度以上；具有漢語聽、說及語言溝通能力；住院期間患者；知情同意參與本研究，并簽署知情同意書者；乳腺癌改良根治術(shù)后患者。排除標準：患有其他嚴重的軀體性疾病；乳腺癌復發(fā)者；出現(xiàn)術(shù)后嚴重并發(fā)癥者；并發(fā)其它惡性腫瘤；出現(xiàn)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移者；有精神疾病或精神疾病家族史；有嚴重智力或認知障礙患者。

入組患者共計240例，隨機分為干預組和對照組各120例。兩組在年齡、文化程度、職業(yè)等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受常規(guī)護理，即回答患者及家屬的提問，或?qū)ζ渥⒁馐马椷M行指導，接受醫(yī)院乳腺癌術(shù)后常規(guī)隨訪，參加院方組織的公益活動。

1.2.2 干預組 于出院前干預雙方互留聯(lián)系方式，開通網(wǎng)絡溝通渠道，建立一對一的干預關(guān)系。建立健康檔案，記錄每例患者的基本信息及全部干預過程、方法、結(jié)果等。自患者出院后，以網(wǎng)絡干預、家庭訪視、電話訪談、聯(lián)誼會等形式實施護理干預，每周不少于1次，每次20～40 min，通過微信提前約定好時間，干預至術(shù)后6個月。干預對象包括患者及其主要家庭成員，包括配偶、子女等。干預內(nèi)容包括：日常生活指導、用藥管理、患肢康復指導、義乳和假發(fā)的選擇與佩戴、情感支持、疲乏干預、性生活指導、信息支持、負性情緒疏導、主要照顧者的心理支持等。建立乳腺二科QQ群（青青芳草園），于出院前隨出院健康教育告知患者及家屬。QQ空間定期發(fā)布乳腺疾病專科知識、健康處方、飲食營養(yǎng)、康復鍛煉等相關(guān)知識，每周更新一次。另外，分享抗癌明星榜樣事跡；播放音樂等，以緩解患者心理壓力。QQ空間所提供的相關(guān)內(nèi)容需經(jīng)專科護理專家、心理學家、營養(yǎng)師等確認后方可上傳，確保信息的準確性。建立“你我同行”微信群，以群聊或個別聊天的形式，每天答疑，還可上傳圖片、視頻等。家庭訪視，對于有需要幫助的或遇到特殊問題的情況，特別是節(jié)假日，抑郁、孤獨、獨居患者等，干預人員進行不定期家庭訪視，提供直接的、面對面的心理慰藉和健康教育。與此同時還為主要家庭成員提供信息上的支持。電話訪談，干預人員主動電話訪問每周不少于1次，每次不少于20 min，主動提供健康指導并根據(jù)患者的心理問題給予針對性心理安慰并詳細記錄訪談內(nèi)容。護患聯(lián)誼會，每雙月組織1次，每次120～180 min。相關(guān)內(nèi)容包括：健康知識講座，每次30～60 min；飲食營養(yǎng)處方，將資料印刷并發(fā)放給每位患者；患肢功能康復操、經(jīng)絡操等；分享手工成果；放松治療；還有猜謎、文藝活動、說說心里話等，并鼓勵家庭成員共同參與。音樂治療，建立音樂媒體庫，如減壓放松音樂、催眠音樂、經(jīng)典民樂、世界名曲等，利用QQ空間或下載MP3播放機播放，根據(jù)每位干預對象所處的不同治療時期及個人對音樂的欣賞水平、文化修養(yǎng)等，選擇適宜的音樂，每天1～2次，每次30 min，并通過微信形式提醒。文體活動，手工、繪畫、八段錦、經(jīng)絡操、瑜伽、患肢功能康復操等，每天1次，每次30 min，根據(jù)干預對象的個人技能、愛好及差異選擇1項或多項活動項目。

1.3 評價方法

1.3.1 一般情況問卷 包括患者的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)狀況和手術(shù)方式等。

1.3.2 乳腺癌自我形象量表(BIBCQ)[1]包括6個維度，53個條目。易感性：對于疾病和腫瘤的敏感心理，由12個條目組成；羞恥感：試圖遮掩自己身體缺陷的需要，由16個條目組成；限制性：對自己社會適應能力及工作能力的感受，由8個條目組成；身體關(guān)注度：對于自我體形及外表的關(guān)注程度，由6個條目組成；透視度：對于疾病引起外表改變的關(guān)注程度，由6個條目組成；患肢關(guān)注度：患肢形態(tài)及功能的改變，由5個條目組成。問卷采取五級評分法，每個維度都有相應的分數(shù)計算公式，分值越高，說明自我形象水平越低。

1.3.3 資料收集 于出院前分別進行BIBCQ自評，手術(shù)后 2個月末及6個月末在返院復查、治療時進行現(xiàn)場問卷調(diào)查，分別測量患者BIBCQ的縱向變化，對不能來院者以郵寄方式完成問卷調(diào)查。

在研究過程中，干預組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥1例，失訪4例，完成干預全過程115例，填寫有效問卷115份，回收率為95.8%；對照組死亡1例，失訪4例，拒絕繼續(xù)參加本研究10例，最終完成研究105例，填寫有效問卷105份，回收率為87.5%。

1.3.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件包進行數(shù)據(jù)錄入及分析。計量資料采用兩獨立樣本成組t檢驗及重復測量資料的方差分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料 兩獨立樣本經(jīng)t檢驗和χ2檢驗，結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、文化程度、職業(yè)、病程分期等方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組樣本一般資料均衡性比較

2.2 干預前后兩組乳腺癌患者BIBCQ總分及各維度評分比較 干預前兩組患者BIBCQ各維度及總分經(jīng)t檢驗差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨著干預的時間進展，干預組BIBCQ總分呈下降趨勢，而對照組無明顯變化，見表2。

2.3 護理干預對乳腺癌患者BIBCQ的效果分析 改良根治術(shù)患者BIBCQ各維度及總分得分的時間主效應、干預主效應及其在時間和干預方法之間的交互作用均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表2 干預前后兩組改良根治術(shù)患者BIBCQ總分及各維度評分比較（分，±s）

表2 干預前后兩組改良根治術(shù)患者BIBCQ總分及各維度評分比較（分，±s）

對照組（n=105）干預前 干預2個月 干預前 干預2個月 干預6個月易感性 32.79±9.261 29.18±7.369 23.20±7.702 32.90±7.232 32.74±6.931 33.56±6.674羞恥感 38.22±10.423 33.91±9.022 27.87±10.217 38.71±8.461 38.39±8.510 38.96±7.983限制性 22.80±6.207 20.58±5.201 16.46±5.124 23.07±4.045 23.09±3.950 23.51±3.772身體關(guān)注度 16.82±5.209 15.20±3.879 13.18±4.827 17.97±3.146 17.93±2.911 17.59±4.266透視度 15.82±6.570 14.10±4.826 10.96±4.120 17.03±7.341 16.75±5.181 16.98±5.311患肢關(guān)注度 11.33±3.685 10.12±2.784 7.92±2.911 11.25±2.817 11.38±2.770 11.40±2.779總分 138.26±36.593 123.09±28.929 99.52±31.033 140.92±27.315 140.29±25.645 142.17±24.881項 目 干預組（n=115）干預6個月

表3 干預前后兩組改良根治術(shù)患者BIBCCQ得分重復測量方差分析結(jié)果

3 討論

3.1 護理干預可提高乳腺癌患者總體自我形象水平 結(jié)果顯示，護理干預2個月、6個月后干預組患者BIBCQ得分明顯低于對照組，有效的護理干預能夠提高乳腺癌患者自我形象水平，這與Andersen等[2]的研究結(jié)果一致。在干預期間患者多為居家生活，通過對患者實施為期6個月個性化的護理干預，提供豐富的專業(yè)信息、傳播健康知識，建立患者傾訴負性心理情緒及情感交流的平臺，幫助患者解決康復過程中遇到的問題，超越了傳統(tǒng)干預模式界限，陪伴患者共同度過她們最艱難的時刻，使患者能夠勇敢面對乳房缺失的現(xiàn)狀，減輕對癌癥的恐懼心理以及對癌癥而引發(fā)疾病不確定感，增加了對社會的適應能力，盡早回歸原有家庭、社會角色[3]。

3.2 多種形式的護理干預手段可提高乳腺癌患者身心健康和社會適應能力 乳腺癌改良根治術(shù)患者BIBCQ各維度及總分得分的時間主效應、干預主效應及其在時間和干預方法之間的交互作用均有統(tǒng)計學意義。證明有效的護理干預確實能夠提高乳腺癌患者自我形象水平。網(wǎng)絡干預打破了時間和空間的限制，保護了患者的隱私權(quán)，克服并彌補了傳統(tǒng)干預模式因路途遙遠或工作繁忙而無法參與的不足，避免了患者因接受錯誤信息而導致不健康行為。另外，形式多樣的聯(lián)誼會使患者感到了集體的溫暖，面對面的傳播健康知識及個體化的康復指導，病友彼此間表達內(nèi)心真實感受，宣泄負性情緒，相互鼓勵、學習，分享成功經(jīng)驗，達到了集體心理治療的目的。與此同時也密切了護患關(guān)系，增強了患者對醫(yī)護人員的信任感，更利于護患之間護理干預活動的實施。電話隨訪是一種簡便、經(jīng)濟而有效的護理干預方法，是延續(xù)性護理的有效手段[4]。患者化療、放療等多在門診完成，治療引發(fā)惡心、嘔吐等不適反應，25%～50%的患者因出現(xiàn)預期性嘔吐不得不推遲或中斷化療[5]，患者多為居家生活，此時電話干預真正地體現(xiàn)了它自身的價值。Rust[6]等應用電話干預提高了癌癥患者生活質(zhì)量。家庭訪視彌補了電話隨訪不能親自檢查干預效果的缺點。另外，多種形式的娛樂活動、手工制作豐富了患者的業(yè)余生活，鍛煉了患側(cè)手指的靈活度，促進了患肢功能康復。

3.3 護理干預中注意應用技巧 在臨床護理工作中，因為有限的時間和人力資源，很難達到滿意的護理干預效果[7]。護理干預需要護理人員有極強的責任心、廣博的專業(yè)知識、有效的干預技巧。全面、客觀的評估好患者的一般情況、疾病資料、心理狀況、接受能力、社會適應能力、知識與技能、態(tài)度和興趣、需求與愿望、家庭支持情況以及患者存在的主要護理問題等。在干預過程中特別注意對患者態(tài)度要真誠，關(guān)懷性傾聽并承認其真實的主觀感受，尤其是患者焦慮、恐懼、絕望、悲傷的感受和經(jīng)歷，給予適度的安慰與疏導，合理運用溝通的技巧，如點頭、微笑、觸摸、肢體語言等，對患者所陳述的內(nèi)容應表示感興趣，抱有接納的態(tài)度，正向性和關(guān)懷性的回應，激發(fā)她們表達自己內(nèi)心真實感受，對于不良認知幫助矯正，注意遵循循序漸進的原則，由淺入深，逐步引導患者建立正確的、健康的行為觀念，減少患者及家屬的身心痛苦，減輕家庭、社會負擔，樹立軀體、心理、社會全面發(fā)展的健康觀，增強其心理應激反應的處理能力，提高乳腺癌患者自我形象水平。探討并制定符合我國本土化、科學的、規(guī)范化的、個體化的護理干預方案，提高乳腺癌患者自我形象水平是今后護理工作的努力方向。

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