遠程居家康復護理對腦卒中偏癱患者康復的影響＊

金 燕 董文帥 李煜珍

(復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240)

最新資料顯示，腦血管病已成為我國國民第一位死因，病死率高于歐美國家4～5倍[1]。醫療技術不斷進步的結果是病死率逐年下降，伴有偏癱、失語、日常生活不能自理等后遺癥的患者越來越多[2]。中國每年新發腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活，需要進行長期的康復治療[3]。但是由于醫療條件的限制、家庭經濟因素、家人配備緊缺等種種原因，許多腦卒中偏癱患者得不到正規的康復鍛煉。為探索有效可行的康復護理模式，筆者利用遠程護理平臺對腦卒中恢復期居家偏癱患者進行康復護理，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我科2013年10至12月出院的腦卒中癱瘓患者100例，符合《中國急性腦卒中診治指南2010》首次診斷為腦卒中或既往發生過腦卒中無后遺癥存在，經腦卒中急性期治療后病情穩定的患者,入組前2≤NIHSS評分＜20，其中男67例，女33例，年齡41～89歲，將入選病例隨機分成2組，遠程康復指導組50例和對照組50例，兩組患者性別、年齡、文化程度、病程及合并癥等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 方法 對照組患者出院時進行常規出院護理指導，每3個月電話隨訪進行健康教育，內容包括：腦卒中疾病康復指導、飲食注意事項、疾病預防及用藥指導等。定期信息跟蹤收集，分別于出院時、出院回家后6個月上門隨訪，評估患者康復情況并填寫知識問卷。遠程康復組患者入選前均進行血常規、肝腎功等各項檢查以除外嚴重肝腎功能不全、重度貧血、惡性腫瘤等不適宜居家遠程康復的病例，并簽署知情同意書。本研究團隊由1名神經病學專業的主治醫師、1名神經康復專業的康復師、1名神經病學專業的在讀研究生、5名從事神經內科臨床護理工作5年以上的?？谱o士（長）組成，根據自己的工作時間進行合理排班，保障遠程視頻工作的按時進行?；颊呷脒x后，利用互聯網技術通過遠程生命體征采集軟件，定期監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度狀況。依據患者的病情，制定康復訓練計劃，通過遠程護理平臺，通過視頻軟件對患者及家屬進行每周2次、每次20 min的康復護理指導，主要內容包括：第一、保持癱瘓肢體功能位，不能自主翻身患者定時協助更換體位，防止壓瘡形成；第二、偏癱患者康復鍛煉：①四肢關節被動運動及主動運動，采用能夠使肌肉持續保持拉長狀態的姿勢來維持關節活動度，動作要輕柔，關節活動范圍一般不超過90°，避免牽拉；②床上動作訓練：指導患者上肢Bobath握手訓練，提高肌張力；下肢做分腿控制訓練、屈膝、屈踝、床上坐起訓練、坐位平衡訓練等；③患者坐位平衡后，進行站立與坐位轉換訓練、站立平衡訓練、步行訓練等；第三、腦卒中后繼發肩痛的預防：注意患者臥床、坐輪椅時的體位以及在訓練中的輔助方法。活動上肢時注意肩胛骨的放松，應用軀干旋轉以抑制痙攣。鼓勵患者堅持進行上肢自我輔助的鍛煉。醫護人員通過遠程平臺，詳細指導操作的要點及步驟，把簡易、實用、有效的康復技術，由醫院傳輸到家庭，進行遠程癱瘓居家康復的護理指導，同時在遠程護理中心，每個工作日均有醫護人員進行網絡咨詢與解答。定期開展腦卒中患者交流學習活動，召集遠程康復組患者相互交流學習，探討成功案例，了解患者腦卒中康復方法的掌握程度，糾正錯誤的方法。遠程家庭康復指導的同時注重對患者進行健康教育，包括心理疏導，消除患者及家屬的消極情緒，鼓勵患者積極配合康復治療，增強康復信心；定期腦卒中基礎知識學習，教會患者如何預防腦血管病，學會觀察腦血管病的先兆癥狀，進行自我飲食管理，遵醫囑按時服藥，提高服藥依從性，定期門診隨訪。

1.3 評價方法

1.3.1 應用Barthel指數對兩組患者進行日常生活活動能力的評定，包括大小便、修飾、用廁、吃飯、移動、活動（步行）、穿衣、上樓梯和洗澡10項內容。Barthel指數得分為0～100分，分4級。0級=生活自理：100分，日常生活活動能力良好，不需他人幫助；1級=輕度功能障礙：61～99分，能獨立完成部分日?；顒?，但需一定幫助；2級=中度功能障礙：41～60分，需要極大幫助才能完成日常生活活動；3級=重度功能障礙：≤40分，大部分日常生活活動不能完成或完全需人照料。分別評估兩組患者出院時、出院3個月、出院6個月時的Barthel指數。

1.3.2 出院時、出院后6個月兩組患者填寫自制腦血管病健康知識問卷（每題滿分3分，部分理解2分，不清楚1分，合計22題）。本知識問卷從腦卒中基礎知識掌握程度、服藥依從性、飲食注意依從性、康復鍛煉依從性和禁煙酒5方面評估兩組患者恢復程度和自我健康管理水平，患者填寫前詳細解釋填寫的目的、方法及注意事項，提高患者填寫問卷的準確性。比較兩組患者出院時以及出院6個月調查問卷評分。

1.4 統計分析 采用SPSS 19.0軟件對結果進行統計分析，資料采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組和遠程康復組基線情況比較無統計學差異 （P＞0.05），見表1，說明兩組資料均衡性好，具有可比性。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2 兩組患者出院時、出院3個月、出院6個月進行Barthel指數評分比較。患者出院3個月及出院6個月時Barthel指數評分比較，遠程康復組均優于對照組，差異具有統計學意義。見表2。

表2 兩組患者不同時期Barthel指數比較

2.3 兩組患者出院時、出院6個月腦血管病健康知識問卷評分比較?；颊叱鲈?個月時問卷調查評分遠程康復組明顯高于對照組，差異具有統計學意義。見表3。

表3 兩組患者出院時、出院6個月問卷調查評分比較

3 討論

3.1 腦卒中偏癱患者居家日常生活能力現狀 腦卒中患者絕大多數遺留不同程度的日常生活活動能力障礙，近半數生活不能自理，對患者的生活產生較大的影響，嚴重影響其生活質量，而腦卒中的康復護理是一項長期而艱巨的任務，對患者將來的康復狀況和生活質量產生巨大的影響。但是，腦卒中的護理內容繁多復雜，患者及其家屬在住院期間難以完全掌握；而目前國內醫療條件有限，同時由于家庭經濟因素、家人配備緊缺等原因，難以滿足眾多腦卒中患者的康復需求，許多患者需要在出院后堅持居家康復及自我護理。如果患者在居家康復期中不能堅持正確的康復鍛煉和健康行為自我管理，將嚴重影響患者的康復效果，增加并發癥的發生率以及腦卒中的復發率。在我們的問卷調查中，對照組患者對腦卒中康復鍛煉及自我健康管理知識的知曉情況不容樂觀。

3.2 遠程康復護理指導提高患者的日常生活能力和自我健康管理能力 在遠程康復護理系統的幫助下，盡管患者在住院期間難以全面掌握復雜的腦卒中護理知識，醫護人員仍有機會對居家康復的腦卒中患者進行定期的家庭護理指導，解答患者在不同的康復階段遇到的困難和問題，不斷提高患者的日常生活能力；同時可以定期監測患者血壓血糖的控制情況，遵醫服藥情況，以及病情的恢復情況等，有利于患者的康復。研究結果也表示，對照組患者在出院6個月后對腦血管病健康知識的知曉程度幾乎沒有提高，而Barthel評分的提高程度也明顯差于遠程康復組。

3.3 患者與醫護人員定期交流增強康復信心 通過遠程康復護理系統，醫護人員和患者進行定期交流，不僅有利于提高患者對自我護理能力的掌握和對自身健康行為的管理，而且醫護人員也能定期了解患者的康復狀況和心理狀態，從而進行及時的行為指導和心理疏導，消除不良情緒，實現醫患的良好溝通，增強患者的康復信心，這對于遠程康復患者的康復效果影響很大。

4 小結

結果顯示遠程康復指導組患者的日常生活活動能力明顯提高，康復治療效果、患者遵醫行為優于對照組患者，表明對腦卒中偏癱患者實施遠程康復指導是可行的，既能改善患者自我健康管理行為，有效預防腦卒中的再發，又有利于提高腦卒中偏癱患者日常生活活動能力，提高患者的生活質量，有效減少致殘率，減輕家庭及社會的負擔。

〔1〕 鄭靈巧.腦卒中早期防控尤為重要[N].健康報,2009-10-28(2).

〔2〕 姚鳳海，蔣麗華，蓋曉丹，等.我國腦卒中社區康復治療的意義[J].衛生職業教育，2008,26（5）:143-144.

〔3〕 中華醫學會神經病學分會神經康復學組，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組，衛生部腦卒中篩查和防治工程委員會辦公室，等.中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）[J].中國康復理論與實踐，2012,18（4）301-318.