針刺治療多囊卵巢綜合癥的作用機制及臨床研究進展

任曉旭+吳效科

摘要：從調節卵巢微環境，HPO軸，機體代謝異常等方面來討論針刺治療多囊卵巢綜合征的作用機制和研究進展；以及對近年來針灸治療該病的文獻進行綜述，同時就目前文獻報道來看，針灸對該病雖有顯著療效，但臨床操作過程中也存在諸如取穴過多、缺乏統一的療效評判標準及對遠期療效的跟蹤、回訪等問題。應進一步優化臨床治療方案及統一療效評判標準，并采取更加可靠及科學的方法，為臨床治療多囊卵巢綜合癥尋找有效地針刺治療方法提供依據。

關鍵詞：針刺；多囊卵巢綜合癥；作用機制；針刺療法；探討；綜述

中圖分類號：R711.75文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）11-0069-04

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種育齡期高發的內分泌紊亂性疾病。其臨床表現多樣化，典型的表現為卵巢多囊性改變、高雄激素血癥和黃體生成素（LH）/促卵泡激素（FSH）比值增高，不同程度的月經異常（稀發、量少、閉經、功能失調性子宮出血）、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等，并常伴有隨年齡增長日益明顯往往與代謝紊亂有關，主要有胰島素抵抗、高胰島素血癥，其糖尿病、高血壓病、心血管疾病、子宮內膜癌的發病率增加[1]。55% 一75% 的PCOS不孕與排卵障礙有關[2]。由于其病程長、復發率高，且缺乏徹底治愈方法，目前已成為生殖醫學的診治難點之一。關于PCOS的治療，目前西醫多采用改善癥狀、促排卵、糾正代謝障礙、手術等治療方法，但會引起如肥胖、卵巢過度刺激綜合征、未破卵泡黃素化綜合征、術后粘連等不良反應。因此積極探索PCOS的發病機制及尋找一種有效的、不良反應少的輔助或替代療法成為目前國內外學者研究的熱點。筆者通過收集近年來國內外學者對PCOS的研究來探討針刺治療PCOS的可能作用機制，以及不同針刺療法治療PCOS的臨床研究綜述，現總結如下。

1針刺治療多囊卵巢綜合癥的作用機制探討

1.1調節下丘腦一垂體一卵巢軸功能在之前的臨床和實驗研究表明針刺能調節人體內分泌功能，從而使下丘腦一垂體一卵巢軸功能趨于平衡狀態。在一項臨床隨機對照實驗中，16周共進行14次低頻電針治療（電針和手法刺激的結合）以及16周的體育鍛煉，與無干預治療相比，針刺可改善PCOS婦女的月經周期，并降低雄激素前體物質、雌激素、雄激素、雄激素代謝物的水平[3]。另一實驗證明，針刺的作用可能對大腦邊緣系統及某些核團的影響，產生腦內神經遞質的調整，如通過調節阿片肽水平影響下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH），垂體黃體生成索（LH）和促卵泡激素（FSH）分泌，引起HPO 軸功能正常化，使卵泡發育、成熟而排卵[4]。

針刺不僅對HPO 軸的產生調節作用，有學者發現其對卵巢的局部調節起作用。靠近子宮、卵巢的穴位，可能對成熟的卯泡表面的包膜產生一定的物理刺激，使成熟的卵泡易于破裂，從而誘發排卵。針刺能促進1/3以上PCOS稀發排卵女性規律排卵，臨床上已實現針刺作為人絨毛膜促性腺激素的替代品誘導促排卵[5]。洪建云等[6]對PCOS患者進行藥物促排卵治療中輔以針刺（腹叢刺為主）治療。該針法施針部位是子宮、附件的體表投影，針之所及，直達病所，且有活血化瘀之功效。根據“神經解剖學”，下腹部（臍以下）、后肢的脊髓神經節段支配與生殖器官的脊髓神經節段支配基本相重合，當針刺這些穴位時，產生的神經沖動沿軀體感覺神經向中樞傳遞針刺信息，在下丘腦整合，從而調節內分泌功能；對局部而言可促進卵巢血管的擴張，改善血液循環，促進卵泡發育，從而達到排卵效果，改善PCOS引起的閉經[7]。

1.2改善排卵障礙卵巢組織可產生一種干細胞生長因子（stem cell factor，SCF）是一種酸性糖蛋白，具有促進細胞增殖與分化的作用[8]。較高水平的SCF有利于卵細胞的受精和優質胚胎的形成。腫瘤壞死因子-a（Tumor Necrosis Factor-alpha，TNF—a）可誘導卵母細胞、間質細胞及顆粒細胞凋亡，參與卵泡的閉鎖過程，而卵泡閉鎖是優勢卵泡得以充分生長的必然程序[9]。PCOS患者卵巢中的卵泡并非完全凋亡和閉鎖，而是處于生長的停滯階段。正常女性卵子的募集、啟動和生長有賴于正向和負向兩類細胞因子的調控，二者調控平衡的紊亂可導致卵巢功能異常。轉化生長因子-a（transforming，growth factor-a，TGF—a）具有促進初級卵泡的發育、優勢卵泡的選擇，及調節顆粒細胞增殖和分化的作用[10～12]。Pehlivan等[13]的研究表明，TGF—a 可刺激PCOS卵巢的卵泡膜、間質細胞增生，抑制其凋亡。轉化生長因子-β1（transforming，growth factor-β1，TGF—β1）是卵巢局部重要的調節因子。苗竹林等[14]研究發現，多囊卵巢中TGF—β1的過度表達，可能是導致PCOS間質纖維化、包膜增厚的原因之一，TGF—β1也同時參與PCOS卵泡發育、閉鎖的調控。張惟怡等[15～16]通過實驗表明針刺能顯著下調PCOS大鼠卵巢TGF一a、TGF—β1及其mRNA表達，其機制可能是針刺通過對上述細胞因子的調控，從而使細胞因子對卵巢的調節功能趨于正常，抑制卵泡膜、間質細胞的異常增生，使各級卵泡正常發育，改善卵巢多囊樣變，發生排卵。李靜等[17]觀察電針干預對PCOS大鼠卵子成熟度的影響以及對SCF和TNF—a 表達的調節，結果電針組卵泡液SCF水平明顯高于模型組，TNF—a 水平明顯低于模型組，說明電針刺激可能通過改善SCF與TNF一a 水平來刺激卵子的發育及成熟。

1.3.1改善機體代謝水平（1）改善胰島素抵抗和高胰島素血癥 胰島素抵抗指外周組織的敏感性降低，使胰島素的生物作用低于正常。國外最新的幾項研究表明，針刺可以提高肥胖機體胰島素受體數目和親和力水平，改善胰島素抵抗。低頻電針能夠減輕體質量，很明顯地增加胰島素抵抗的敏感性，降低血糖和血脂水平[18～19]。彭艷等[20]利用低頻電針對大鼠進行實驗，結果證明針刺能夠降低PCOS模型大鼠的雄激素水平，降低血糖，提高胰島素敏感性，降低體質量。endprint

1.3.2降低體質量合理的飲食控制和鍛煉減輕體質量是PCOS肥胖型患者的最基本治療[21]。對于肥胖型PCOS患者，僅僅單純的體質量減輕就可明顯改變患者的內分泌和代謝指標，約30%的PCOS可自行恢復排卵受孕[22]。Cabio—glu MT等[23]比較電針和節食對肥胖癥婦女的作用，結果電針可以通過增加血清B—EP水平，降低TC、TG和LDL—C水平而減肥，并可能通過動員能量儲備分解脂肪而降低體質量，減少肥胖的發病率，增加能量消耗和產熱，加速脂肪組織分解，產生減肥效應。

1.3.3降低機體內瘦素水平瘦素是肥胖基因編碼的蛋白質，它可促進胰島素生長因子的合成和釋放，抑制胰島素和胰島素生長因子在外周組織中的生物學效應，還可直接作用于下丘腦一垂體一卵巢軸功能，干擾卵泡發育和卵巢甾體激素的產生，影響卵巢功能調節激素的分泌。劉志成等[24]針刺治療肥胖型大鼠，結果表明針刺可使血清瘦素和胰島素水平含量下降，下丘腦瘦素和胰島素的含量上升，能糾正胰島素抵抗和高胰島素血癥。

1.4改善子宮內膜容受性除了對卵泡的發育起關鍵作用外，改善子宮內膜厚度[25]，著床需要發育良好的容受性的子宮內膜。多項研究表明，子宮內膜的發育和子宮內膜對胚胎植人的容受性失調，可能為PCOS患者生育能力低下和不良妊娠結局原因之一。針刺可以調節血液循環，改善子宮內膜狀況，以利胚胎著床。潘碧琦等[26]通過腹叢刺觀察輔助促排卵治療的療效，結果提示腹叢刺可以改善患者盆腔血循環，使血流更為充沛和流暢，排卵率提高，子宮內膜容受性和營養條件得以改善。

1.5調節患者的心理狀態有關研究表明，PCOS的相關癥狀可能導致抑郁癥的高發，令應激性刺激的影響增強[27]。適宜地針刺刺激具有良性應激原的特點，調動機體的潛能，啟動機體內源性保護機制，提高機體自身內在的抗病與應變能力。針刺治療抑郁癥有效且無不良反應。

2多囊卵巢綜合征的針刺治療

中醫學雖無PCOS 之病名，但根據其癥狀表現，屬中醫學“月經失調”、“閉經”、“不孕”、“癥瘕”等范疇。中醫認為，月經的產生與肝、脾、腎的關系密切，肝藏血，脾統血，腎氣盛則天癸至，存在于體內從而促使沖任二脈通盛。腎氣盛乃為月經來潮的關鍵，月經不調與腎之虧虛緊密相關，“腎主生殖及二陰”，腎藏精、主生長發育、生殖，女性生殖功能有賴于腎（天癸）-沖任-胞宮生殖生理環路的運作，這一生殖生理環路功能紊亂可出現月經不調、不孕等證，與現代醫學所論之PCOS 等婦科內分泌失調性疾病頗為相似。

2.1針刺療法龐保珍等[28]根據月經周期采用不同手法針刺觀察無排卵性不孕癥，在月經第5～9 d采用補法針刺脾俞、腎俞、氣海、三陰交、足三里、內關、期門；月經第12～15 d平補平瀉針刺腎俞、命門、中極、血海、行間、子宮。月經先期加太沖、太溪；月經后期及閉經加血海、歸來；月經先后無定期加交信。每個月經周期為1 療程通過治療使37 例PCOS 患者中15例懷孕，認為補腎健脾，佐以疏肝可促卵子生長；而通調肝脾、行瘀化滯，佐以補腎則可利于卵子排出。王曉燕等[29]以補肝腎、調氣血、化瘀濁為治則，治療多囊卵巢綜合征26 例，主穴選膈俞、脾俞、肝俞、腎俞、次髎、中脘、氣海、關元、子宮、大赫、歸來、血海、足三里、三陰交。肝郁氣滯者加太沖；脾虛痰濕者加豐隆。脾俞、肝俞、腎俞、中脘、氣海、關元、足三里行補法，關元、子宮穴加灸，其余腧穴行平補平瀉刺法。結果：痊愈6 例，占23%；好轉15 例，占57.7%；無效5 例，占19.2%；楊越紅等[30]觀察了針刺治療多囊卵巢綜合征（PCOS）所致的不孕。治療組66例146個治療周期采用針刺治療促排卵。將陰交、關元、地機、水道；歸來、大赫、曲骨、血海；中極、水道、歸來、三陰交穴分成3組輪取，連續針刺5～10天，并在月經第12天行陰道B超監測卵泡發育情況。對照組60例157個治療周期，采用克羅米芬（cc）+絨毛膜促性腺激素（HCG）誘發排卵 其中治療組的周期排卵率為83.2%；妊娠率分別為60.6 %；黃素化未破裂卵泡（LUF）周期發生率為4.8%，2組比較有統計學意義。Elisabet stener – victorin 等[31]將所有符合多囊卵巢綜合征診斷的患者，隨機分為低頻率電針組、體育鍛煉組和無治療的對照組，電針組選取的穴位：中極、氣海、歸來、三陰交、陰陵泉、合谷、內關，腹部和腿部的穴位連接電針，刺激強度為2 Hz，合谷、內關穴手動。結果：低頻率電針組和體育鍛煉組都能減少多囊卵巢綜合征患者的交感神經活性，均能使體重降低，但只有電針組能改善月經情況，低頻率電針組患者的游離睪酮水平明顯降低，優于體育鍛煉組和無治療對照組。詹明潔[32]運用電針治療PCOS肥胖，選取天樞、大橫、支溝、豐隆、地機、子宮、氣海、三陰交、中脘為主穴，天樞和大橫接電針。結果顯效3例，有效者7例，總有效率83.3%。胡桂興等 采用針刺方法治療39例PCOS患者，選取主穴：中脘、關元、氣海、天樞、三陰交、水道，配穴：足三里、豐隆、血海，結果總有效率76.9%。

2.2耳穴療法高飛雁[33]采用王不留行籽耳穴貼壓治療PCOS 引起的無排卵性不孕。將60 例患者分為治療組和對照組，治療組選用子宮、卵巢、內分泌、肝、腎、脾進行貼壓；對照組口服中藥啟宮丸加減。結果治療組總有效率為53.3%，對照組為46.7%，表明貼壓耳穴治療多囊卵巢綜合征引起無排卵性不孕有相當于口服中藥的療效，且方法簡便、費用低廉、接受率高，值得推廣。

2.3針藥配合療法李波等[34]采用溫腎湯加減配合針刺三陰交、關元、足三里、血海、腎俞、太沖、中極、命門、氣海、歸來、脾俞治療PCOS，總有效率96.0%。黃道蘭等[35]治療PCOS患者30例采用中藥人工周期療法：前期以補腎固沖為主，佐以化瘀調經；后期分別應用促卵泡湯、促排卵湯、促黃體湯促排卵。配合針刺關元、中極、腎俞、次髎、陰陵泉、足三里、三陰交、合谷、生殖區（頭針）等穴位。結果治愈率為40.0%，總有效率為96.7%，與口服達因一35者對照，差異均有顯著性意義。endprint

3結語

針刺在中國這種傳統療法中，治療婦科疾病歷史悠久。在治療PCOS 是近十余年的新的研究方向。但就現有的臨床資料來看，尚缺乏科學的研究方法，諸如取穴較多，對月經周期所采用的治療方法各有不同，針灸的方法繁雜，療效評定標準不統一。因此，今后應當借鑒科學的研究方法與思路，動用現代醫學的檢測手段來客觀評價臨床療效，積極開展針灸治療多囊卵巢綜合癥的臨床與實驗研究。建立完善的針灸治療PCOS 規范化操作及療效評定標準。采取更加可靠及科學的方法，治療疾病癥狀的同時跟蹤其遠期并發癥的發生率，以便更好的指導臨床工作，提高女性生命質量。

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（收稿日期：2014-07-31）endprint