空腸肝管Roux-en-Y吻合加皮下盲袢治療肝內膽管結石的體會

馬魏

肝內膽管結石是原發性膽管結石的重要組成部分，為臨床常見疾病。我國肝內膽管結石近年來，肝葉或肝部分切除已成為肝內膽管結石的主要治療手段之一[1]。但肝切除手術創傷大，術后很容易出現并發癥，其中肝膽管結石術后返流性膽管炎和結石復發是兩個常見的難題[2]。本院從1995年至今采用皮下盲袢型膽腸Rou-x-en-Y吻合術治療肝內膽管結石，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月-2013年2月本院收治的肝內膽管結石患者32例，均伴有不同程度的右上腹疼痛、畏寒、發熱等癥狀，均經腹部B超、CT或磁共振、胰膽管顯影檢查確診，肝內外膽管無明顯狹窄或肝臟纖維化萎縮；術前排除合并膽道腫瘤可能；無上腹部手術史。32例患者，男12例，女20例，年齡18～67歲，平均42歲；有膽管炎發作者28例，其中有重癥膽管炎發作者13例。

1.2 納入標準 符合肝內膽管結石的標準，簽署知情同意書，服從本研究安排[3]。

1.3 排除標準 合并部分肝切除術禁忌證的患者，合并膽腸吻合術禁忌證患者，隨訪丟失的患者。

1.4 方法 所有患者均行皮下盲袢型膽腸吻合術治療，均行全麻，麻醉成功后切開膽總管上部、肝總管、左右肝管，并切開肝內膽管狹窄部以上1 cm，解除狹窄，采用多種手段盡可能取凈結石；將切開的肝管作整形縫合成碟狀，在距Trietz韌帶15 cm處橫斷空腸，關閉遠端斷端并以四枚銀夾標記；上提膽支腸袢留10 cm作皮下盲袢，殘端置于切口左旁皮下，距盲端10～12 cm左右切開空腸對系膜緣4～6 cm與整形后的碟狀膽管吻合，吻合時用可吸收縫線作黏膜對黏膜的單層外翻間斷縫合，然后將膽支空腸與近端空腸行端側Y型吻合并留作人工乳頭抗返流，由此完成空腸肝管側側盆式Roux-en-Y吻合，再將近端空腸與遠端空腸在40～50 cm處行端側吻合，間斷縫合相近處空腸漿肌層，制作抗返流裝置，減少膽道逆行感染[4]。術后給予抗炎、補液等常規治療，嚴密觀察病情，注意患者生命體征和腹部體征的變化，注意有無膽漏、腹腔內出血等并發癥，發現問題及時報告醫師。妥善固定引流管，避免脫落、折疊、受壓、扭曲、堵塞，確保引流通暢，注意引流液的顏色、量和性質。胃腸減壓持續負壓吸引，若胃內容物明顯減少，肛門排氣后即可拔管。留置導尿管注意尿量、色澤，若尿量正常，既往無排尿困難，術后24 h即可拔管。指導患者忌進高脂、油膩食物，勿暴飲暴食，忌煙酒等刺激性食物，促進患者康復。

1.5 觀察指標 對患者的術中情況、臨床療效及術后結石復發、膽道感染情況進行觀察。

1.6 療效判定標準 優：臨床癥狀完全消失；良：偶有上腹不適或輕微疼痛，但無需治療；差：癥狀未緩解甚至加重[5]。

2 結果

2.1 術中情況 32例患者中，術中膽道造影10例，術中膽道鏡檢查取石20例，術中膽道造影和膽鏡檢查發現肝內膽管狹窄21例，占66%。結石位于左半肝者9例，占28%；右半肝者7例，占22%；左右肝均有結石者16例，占50%。

2.2 臨床療效 32例患者癥狀均得到緩解，優良率為100%。

2.3 術后情況 術后引流膽汁20～60 mL/d，經3～6 d無膽汁引出后拔除引流管；術后1～2 d引出的膽汁中內混有血液，每天均3～10 mL，3 d后即不見血液引出；術后無出血及膈下感染病例出現。

2.4 隨訪情況 32例患者均得到隨訪，隨訪時間1～10年，平均6年；術后經B超檢查結石殘留和復發8例，殘留復發率為25%，其中經皮下盲袢穿刺造影進一步了解結石分布位置后經穿刺沖洗或置硅膠管反復沖洗，經膽腸吻合口沖出結石2例，其余6例經皮膚小切口皮下盲袢行膽鏡取石，1次取凈3例，2次取凈2例，3次取凈1例；術后6例發生膽管炎，發生率19%，輕者經抗生素治療治愈，重者采用經皮穿刺皮下盲袢用抗生素溶液沖洗效果較好，個別患者采用穿刺置管和引流效果滿意。

3 討論

肝內膽管結石是指發生于左右肝管及以上肝管內的結石，發病率較高，且較難處理。其病因可能是多種因素綜合作用的結果，主要包括膽道感染、寄生蟲、膽汁瘀滯、營養不良等因素。目前治療肝內膽管結石主要方式為手術治療，臨床根據患者影像學資料、術中探查、術中膽道鏡等情況，選擇合適的術式，一般為聯合應用。由于發病機制仍不完全清楚，肝內膽管結石的預防和治療收效甚微，因此預防結石復發和結石殘留已成為臨床治療的重點。

皮下盲袢膽腸Roux-en-Y吻合術尤其適用于術后有結石復發可能性的患者或膽總管下端開口處有炎癥狹窄或oddi氏括約肌功能障礙者[6-8]。皮下盲袢膽腸Roux-en-Y吻合術兼有皮下通道與膽腸吻合兩種術式的功能，實際上就是兩種術式的結合。肝內膽管結石、術后殘石或再發結石，部分患者的結石可隨膽汁經膽腸吻合口到膽支空腸而排出，不能排出者可經皮下空腸盲袢穿刺，膽道造影證實結石部位，數量決定處理方法[9-11]。對位于吻合口附近的結石可行沖洗或置管反復灌洗沖出結石，對于距吻合口較遠、較大的結石或沖不出的結石，可采用局麻下按透視銀夾定位皮膚空腸小切口經皮下盲袢用膽鏡取石，邊取邊沖，盡量一次取凈，如再發皮下盲袢可作為永久性取石通道。在難治性肝管結石病例中，作皮下盲袢型膽腸Rouxen-Y吻合術可使相當一部分患者避免再次手術[12]。

對于術后并發重癥膽管炎患者除全身應用抗生素外可術后于皮下的空腸盲端行局部穿刺，使用抗生素溶液沖洗和引流使病情迅速控制而治愈。具體方法為：用手經皮膚捫及腸袢盲端標記的4枚銀夾在其間穿刺，捫不清時可在透視下定位。有落空感后推注稀釋抗菌素溶液，無阻力即為穿刺成功[13]。如仍無法確定者可推稀釋的泛影葡胺造影劑進入空腸者可證實穿刺成功，此時行造影可清晰了解膽道情況，還可了解膽腸吻合后腸蠕動情況。發現腸蠕動慢而弱，需反復沖洗者可置入硅膠管每日沖洗，重癥膽管炎需引流者可插入PTCD管引流膽道，病情更容易得到有效控制[14-15]。

本研究結果顯示，32例患者癥狀均得到緩解，優良率為100%；結石殘留和復發8例，復發率25%，其中經膽腸吻合口沖出結石2例，其余6例經皮膚小切口皮下盲袢行膽鏡取石；膽管炎6例，發生率19%。

綜上，皮下盲袢這一永久通道可用于穿刺膽道造影、沖洗、引流，還可使用膽鏡取石，用氣囊或金屬擴張器擴張解除術后肝膽管再次狹窄，最大限度減少患者再手術痛苦，值得臨床推廣。

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