纖維支氣管鏡局部灌洗注藥治療79例肺膿腫的臨床體會

熊春燕 周美秀

肺膿腫是呼吸系統常見疾病之一，是由多種病原菌引起的肺組織化膿性感染，是肺組織壞死形成的膿腔。臨床上常規采用足量、聯合、全程靜脈滴注敏感抗菌素、祛痰藥物及體位引流排痰治療，但療效差、療程長。本院2004年1月-2014年7月對79例確診為肺膿腫的患者除常規治療外，采用經纖維支氣管鏡（以下簡稱纖支鏡）向病變部位局部灌洗注藥，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79例，其中男63例，女16例，年齡22～75歲，平均48.6歲。病程最長半年，最短近1周。發病時均有不同程度的發熱，體溫≥38.5 ℃53例，體溫<38.5 ℃ 26例；伴咳嗽、咯痰（黃膿痰50～200 mL/d），其中咯膿臭痰23例；胸痛16例；體格檢查有肺部濕啰音；胸部X線或CT檢查發現典型液氣平面線，其液平線以上可見半圓形透光區，其液平面線以下可見半圓形密度增高陰影。其發生部位：右肺上葉15例，右肺中葉7例，右肺下葉20例，左肺上葉9例，左肺下葉28例。周圍血白細胞總數（14.1～28.3）×109/L，分類計數以嗜中性粒細胞增高顯著，為81.2%～94.9%。均符合肺膿腫診斷標準[1]。

1.2 方法 采用OLYMPUS BF-P40型纖支鏡及其配套附件。患者于術日晨禁食，術前30 min肌注阿托品1 mg，2%利多卡因噴霧麻醉。麻醉顯效后，患者仰臥位，纖支鏡經鼻腔插入，進入氣管后，再給予2%利多卡因2 mL注射，加強麻醉效果。先觀察氣管，隆突和健側支氣管情況，然后退回至隆突，再進入患側支氣管。反復吸盡膿痰，找到肺膿腫支氣管開口，盡量進入病變支氣管內，抽取分泌物送微生物培養及藥敏試驗，隨后盡量吸除膿性分泌物，繼而用0.9%生理鹽水100 mL及鹽酸氨溴索注射液分次進行沖洗，反復操作，直至灌洗液清亮。然后將0.2%左氧氟沙星50～100 mL或丁胺卡那注射液0.2 g/2 mL緩慢注入病灶。術后囑患者患側臥位1 h。術中給予患者吸氧和心電監護，依患者情況每3～5 d行灌洗1次。

1.3 療效判定 治愈：發熱、咳嗽、咳痰及胸痛等臨床癥狀消失，白細胞計數及分類正常，胸部X線平片及胸部CT顯示病灶全部吸收或僅留少許條索狀陰影；顯效：咳嗽、咳痰、氣促癥狀明顯好轉，肺部啰音明顯減少或消失，體溫正常，外周血白細胞、血氣分析正常，胸部影像學示炎癥陰影基本消失，痰培養陰性；有效：體溫下降、咳嗽減輕，痰量減少，白細胞總數降低，胸部X線平片及CT顯示病灶有吸收；無效：癥狀無緩解，胸部X線平片及CT顯示病灶無吸收或擴大者，治療前后無顯著變化。

2 結果

79例肺膿腫患者，經纖支鏡局部灌洗注藥治療2次者39例，3次者27例，3次以上者13例。經治療后結合全身靜滴抗菌藥物治療2～3周，個別患者治療10～12 d。治愈50例，顯效20例，有效5例，無效4例，總有效率94.9%。

治療過程中，9例患者自覺胸悶、憋氣，氧飽和度輕度下降，鼻導管給氧后緩解。34例患者在灌洗時誘發刺激性嗆咳，經向支氣管內滴注2%利多卡因1～2 mL后，嗆咳明顯減輕或緩解。18例患者出現痰帶血絲，經口服云南白藥0.5 g，3次/d，2～3 d癥狀消失。無病例因經纖支鏡局部灌洗注藥治療所導致的相關嚴重并發癥及死亡。

3 討論

肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔。臨床主要表現為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。繼而膿腫破潰入支氣管而咯出大量膿臭痰。周圍血象提示白細胞明顯高于正常，胸部X線和CT顯示一個或多個含氣液平空洞。病原體常為上呼吸道及口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌，其中厭氧菌感染占重要地位，90%的肺膿腫患者合并有厭氧菌感染[2]。其早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。

肺膿腫的常規治療原則是全身使用抗菌藥物及體位引流，但療效差、療程長，其原因有：（1）靜脈給藥難以到達病灶或到達病灶部位藥物濃度過低，不能抑菌或殺菌，而長時間使用則可能出現耐藥菌株。有文獻報道，全身用藥后，支氣管肺組織中的藥物濃度僅為血液的1/30～1/40[3]。（2）肺膿腫可導致支氣管黏膜充血水腫，支氣管狹窄，膿栓阻塞氣管，使大量膿性分泌物引流不暢，即使體位引流，排膿效果仍差。另外膿腔外有纖維結締組織形成，抗生素不易進入膿腔，即使增加全身用藥量也不易提高膿腔內抗生素濃度，加上耐藥菌株的產生，致使內科治療效果較差[4]。

筆者采用經纖支鏡局部灌洗注藥的方法彌補了常規治療肺膿腫的不足，提高了療效，縮短了療程。其優點如下：（1）灌洗前經纖支鏡抽取分泌物送微生物培養及藥敏試驗，因其有較高的特異性和敏感性，可為抗菌藥物的選用提供較準確的依據[5]；有助于選擇敏感抗菌藥物，及時控制感染，早日出現肺部感染控制窗[6]。（2）經纖支鏡能充分吸引各葉段支氣管腔內膿性分泌物及灌洗病灶，使阻塞的支氣管復通，并促進病灶吸收，防止瘢痕形成，對急性肺膿腫療效尤為明顯；而慢性肺膿腫可形成纖維結締組織導致氣管狹窄，分泌物黏稠等，降低治愈率、延長療程。因此治療越及時，療效越好[7]。（3）灌洗能準確清除支氣管內炎性分泌物，解除氣道阻塞，防止炎性代謝產物及毒素的吸收，目標性強、效率高[8]。同時灌洗對氣管，支氣管黏膜的刺激增加咳嗽反射，有利于膿性分泌物排出，可解除局限性肺不脹，從而改善了肺的通氣功能[9-10]。（4）局部注藥，更能做到有的放矢，提高病變部位的藥物濃度和抗菌活性，直接殺滅病原菌，促使壞死物質脫落和肉芽組織生長修復，使膿腔縮小、閉合直至完全吸收，達到提高療效和縮短病程的目的，同時也減輕抗菌藥物的全身毒副作用[11-12]，彌補靜脈給藥方式時病灶部位抗菌藥物達不到有效濃度的缺陷，同時減少了抗菌藥物的使用量。（5）患者的住院時間明顯縮短，提高了醫院病床使用率，同時為患者減輕了痛苦和降低了醫療費用。（6）目前纖維支氣管鏡技術已廣泛普及，該方法治療肺膿腫易于在基層醫院推廣應用。

為提高臨床療效及避免并發癥和不良反應的發生，必須注意以下幾點：（1）要嚴格掌握適應證和禁忌證；（2）一經確診，要盡早實施經纖支管鏡局部灌洗注藥，以提高臨床療效；（3）操作者必須具備嫻熟的操作技能及應對能力；（4）灌洗和注藥要輕柔、迅速，治療時間不宜超過半小時，以免損傷氣道或發生其他嚴重并發癥；（5）盡量清除視野內的炎性分泌物，并將灌洗液徹底回收，避免感染擴散；（6）要根據細菌培養結果選用有效抗菌藥物；（7）操作過程中患者出現刺激性嗆咳時，向支氣管內滴注2%利多卡因以緩解嗆咳；當竇性心動過速、血氧飽和度下降等情況時要立即停止操作，恢復正常后評估病情再決定是否繼續治療。

總之，經纖維支氣管鏡局部灌洗注藥治療肺膿腫，可以直視下到達病變部位進行灌洗，有效清除炎性分泌物；局部注藥可以提高病變部位藥物濃度，從而提高臨床療效，是一種療效確切、安全性高、縮短療程的有效措施，值得臨床推廣使用。

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