急性肺動脈栓塞的 CT肺動脈造影和MR診斷的對比研究

陳冰

【摘要】 目的：探討急性肺動脈栓塞（PE）的多層螺旋CT肺動脈造影（MSCTPA）和MR肺動脈成像（MRPA）的診斷價值并進行對比。方法：選取2012年9月-2013年10月本院收治并擬診為PE的患者52例，根據患者采用的成像方法分為CT組（n=41）和MR組（n=11），CT組患者行MSCTPA，MR組患者行1.5T MRPA，均觀察肺動脈栓子的特點和肺葉繼發變化情況，并由2位不知情的高級職稱影像科醫師對兩組圖像進行分析，統計不同部位的急性肺動脈栓塞檢出數量。結果：CT組患者中，MSCTPA共發現肺動脈栓子661支，包括488支中段以上栓子。MR組患者中，MRPA共發現31支肺動脈栓塞。結論：MSCTPA操作簡單，快捷，可清楚地顯示肺動脈栓子，檢出率高；MRPA可清楚顯示肺葉動脈以上的栓子，但肺段動脈栓子僅部分可顯示清楚，可結合三維增強磁共振動脈成像（3D-CE-MRPA）進行診斷。

【關鍵詞】 CT肺動脈造影； MR肺動脈造影； 急性肺動脈栓塞

肺動脈栓塞（pulmonary embolism ， PE）是指肺動脈主干或分支因各種內源性或外源性栓子堆積而發生堵塞進而導致肺動脈循環障礙的臨床和病理生理綜合征，臨床上又稱肺血栓栓塞[1]。PE是一種嚴重威脅人體生命健康安全的常見心血管疾病，發病率高，僅次于冠心病和高血壓，早期PE漏診、誤診現象較多，故因未能及時準確并給予緊急有效的治療而發生死亡的案例較多[2]。隨著多層螺旋CT肺動脈造影（MSCT pulmonary angiography， MSCTPA）技術和磁共振肺動脈造影（MR pulmonary angiography，MRPA）技術的發展和成熟，MSCTPA和MRPA已在PE臨床診斷中的廣泛應用，PE的漏診率、誤診率及病死率明顯降低[3]。本研究回顧性分析筆者所在醫院收治并經臨床治療、MSCTPA或MRPA檢查確診為PE的52例患者的病例資料，以探討MSCTPA和MRPA在PE臨床診斷中的價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月-2013年10月本院收治并擬診為PE的患者52例，所有患者均經臨床治療、MSCTPA或MRPA檢查確診為PE，臨床癥狀主要表現憋喘、胸悶、胸痛、咯血、咳嗽、心悸、腹痛等，排除有急性右心功能衰竭、休克、妊娠、肝腎功能不全或對造影劑過敏的患者。根據患者采用的造影方法分為CT組和MR組，其中CT組患者41例，男24例，女17例，年齡24～74歲，平均（57.64±8.62）歲，發病時間1～8 d，平均（3.64±1.29）d；MR組患者11例，男7例，女4例，年齡23～74歲，平均（56.97±9.04）歲，發病時間1～9 d，平均（3.73±1.34）d。兩組患者的性別、年齡、臨床癥狀表現、病情、發病時間、合并的慢性基礎疾病類型等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCTPA 采用雙源CT機對CT組41例患者進行胸部動態增強掃描肺動脈造影。掃描前，指導患者呈仰臥位，自胸廓入口開始掃描，并延伸至肋膈角水平。采用雙筒高壓注射器，經患者肘部靜脈注射非離子型對比劑370 mg/100 mL，0.9%氯化鈉注射液30 mL，注射流速均為3.5 mL/s，采用人工智能觸發掃描，以肺動脈干為觸發點，閾值設為90～100 HU，掃描時間4～6 s。掃描參數設置：準直0.6 mm，螺距1.35～5.5 mm，電壓120 kV，電流200 mA，旋轉時間0.33 s。采集0.75 mm有效層厚，以0.5 mm重組間隔進行圖像重建并將容積數據輸入工作站進行多平面重建、最大密度投影、容積再現等圖像后處理。

1.2.2 MRPA 采用美國 GE1.5T核磁共振系統對MR組11例患者進行MRPA。使用心電門控技術，選擇快速掃描序列，橫軸位HASTE黑血序列、True FISP亮血序列、T2脂肪抑制序列h冠狀或斜位True FISP亮血序列。其中4例患者補充行三維增強磁共振動脈成像（3D-CE-MRPA），注射流率為3.0～4.0 mL/s，掃描完成后將數據輸入工作站進行多平面重建、最大密度投影等圖像后處理。

1.3 圖像評價與資料分析 觀察肺動脈栓子的特點和肺葉繼發變化情況，并由2位不知情的高級職稱影像科醫師對兩組圖像進行分析，統計不同部位的PE的檢出數量。綜合評價兩種檢查設備對不同部位肺動脈栓塞PE的診斷結果。

2 結果

2.1 PE累及的范圍和直接征象 CT組41例患者中，MSCTPA對PE的顯示率為100%。其中多發栓塞患者32例，包括雙側多發23例，左側多發5例，右側多發4例；單發9例。MSCTPA共發現661支肺動脈栓子，包括488支中段以上栓子，其中264支附壁型栓子，122支中心型栓子，59支偏心型栓子，43支完全阻塞型栓子。661支肺動脈栓子中，包括320支段肺動脈、171支亞段肺動脈、129支葉肺動脈、24支右肺動脈、14支左肺動脈、3支肺動脈干。2位影像科醫師對41例患者肺動脈栓塞及不同部位肺動脈栓子MSCTPA的診斷無差異。

MR組11例患者中，MRPA對PE的顯示率為100%。其中多發栓塞患者7例，包括雙側多發5例，左側多發1例，右側多發1例；單發4例。MRPA共發現31支肺動脈栓塞，包括21支葉肺動脈栓塞、6支左動脈肺栓塞、4支右動脈肺栓塞。2位影像科醫師對11例患者肺動脈栓塞MRPA的診斷結果分別為31支和33支。補充行3D-CE-MRPA的4例患者中，3D-CE-MRPA共發現14支肺動脈栓塞、9支亞段肺動脈栓塞、4支葉肺動脈栓塞、左、右肺動脈栓塞各1支。2位影像科醫師對4例患者亞段肺動脈栓塞3D-CE-MRPA的診斷結果分別為9支和8支，存在差異。

2.2 PE的MSCTPA與MSCTPA掃描的間接征象 PE間接征象包括馬賽克征、胸腔積液、心包積液、肺動脈高壓、肺段梗死、局限性肺紋理稀疏，CT組41例患者中肺段梗死10例，馬賽克征13例，胸腔積液或心包積液11例，肺動脈高壓9例，局限性肺紋理稀疏6例；MR組11例患者中肺段梗死4例，馬賽克征5例，肺動脈高壓3例。

3 討論

PE是一種臨床診療中常見的急性心血管疾病，發病率高，在心血管疾病中，其發病率僅次于冠心病和高血壓。由于其臨床癥狀和體征變化表現多樣，且無特異性，病情嚴重程度較輕時甚至無癥狀表現；因此早期根據PE患者臨床癥狀和體征進行診斷的漏診率和誤診率較高，對PE患者的治療造成一定的困難，而同時由于其起病急驟，進展迅速，嚴重時可危及患者生命健康[4]。因此早期的準確診斷并給予緊急有效的對癥治療可顯著降低PE患者的病死率。隨著影像學技術的發展和成熟，MSCTPA和MRPA廣泛應用于PE的診斷中，對提高PE診斷的準確性具有重要意義。

MSCTPA是一種簡單、快捷、無創、有效的影像診斷方法，有研究提出，MSCTPA應用于診斷急性PE的準確性較其他診斷方法高，對判斷患者病情進展，治療方案的調整以及臨床療效的判定均具有重要價值[5]。張雪梅等[6-7]研究報道，采用MSCTPA對患者進行掃描診斷，掃描時間明顯縮短，可避免PE患者掃描時屏氣過久，從而可有效減少心跳、呼吸運動產生的偽影，有利于成像質量和診斷準確性的提高；提高空間分辨率，從而提高垂直方向段和亞段肺動脈栓塞診斷的準確性，避免出現漏診現象；減少部分血管容積效應，進而有效提高急性PE診斷的準確性。對PE患者行MSCTPA時，可清晰地顯示肺動脈主干、葉肺動脈內及段肺動脈內的栓子[8]。肺動脈栓塞的MSCTPA表現包括直接征象和間接征象，直接征象表現為肺動脈腔內充盈缺損或血管管腔完全阻塞，是肺栓塞診斷的特異影像征象，根據直接征象可將急性PE分為中心型、偏心型、完全阻塞型及附壁型。間接征象表現為馬賽克征、肺梗死、胸腔積液、心包積液、局限性肺紋理稀疏、肺動脈高壓、血管增粗等，其在PE影像診斷中起提示作用，可結合肺動脈栓塞的直接征象和間接征象判斷PE的發生[9]。本研究中，CT組所有患者行MSCTPA均清晰顯示肺動脈及其分支栓子，均對急性PE作出正確診斷。

隨著MRPA快速序列和并行采集技術的發展和應用，肺血管成像的空間分辨率不斷提高，MRPA已逐漸成為PE診斷的重要方法之一[10]。MRPA可清晰地顯示肺段以上栓子，其診斷急性PE的敏感性和特異性均較高，且由于掃描時不需應用造影劑，操作過程相對CTPA更為簡單、方便、快速[11-12]。對于對造影劑過敏或不適于行CT檢查的患者，采用MRPA進行平掃便可顯示肺動脈腔內栓子，對急性PE作出診斷，可作為CTPA的補充[13]。楊東生等[14]研究提出，3D-CE-MRPA可確切診斷肺段及其亞段或相應節段肺動脈分支發生栓塞的PEP[15-17]。本研究MR組所有患者行MRPA均清晰顯示了肺段以上肺動脈栓子，經確診并給予對癥治療后，均恢復良好。2位影像科專家對MR組圖像進行評價分析時，對肺動脈栓塞和亞段肺動脈栓塞診斷結果存在差異，提示MRPA在診斷亞段肺動脈栓塞時存在一定的困難。

綜上所述，MSCTPA和MRPA均是診斷準確性較高的急性PE的診斷方法，均具有重要的臨床價值。MSCTPA操作簡單，快捷，可清楚地顯示PE的直接和間接征象，檢出率高；MRPA可清楚顯示肺葉動脈以上的栓子，但肺段動脈栓子僅部分可顯示清楚，可結合3D-CE-MRPA進行診斷。兩種檢查方法均對診斷急性PE具有較好的臨床應用價值，可為PE的診斷和治療提供可靠依據，有利于減少因誤診或漏診而導致患者死亡現象。

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（收稿日期：2014-07-22） （本文編輯：石亞飛）